31.07.2010 Home · Die DGN · Mitglieder · Mitgliedsantrag
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Mitgliedsantrag

Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus.

Achtung!
Bitte beachten Sie:
Über diesen Aufnahmeantrag wird anlässlich einer Vorstandssitzung entschieden, was aber einige Zeit in Anspruch nehmen kann.

Falls zwischenzeitlich die Jahrestagung der DGN stattfindet, können Sie zu ermäßigten Gebühren teilnehmen. Ihr Antrag muss in diesem Fall aber spätestens vier Wochen vor der Jahrestagung beim Vorsitzenden des Aufnahmeausschusses eingegangen sein.

Anrede Titel
Nachname Vorname
Berufliche Adresse Private Adresse
Institution Straße
Straße Postfach
Postfach Postleitzahl
Postleitzahl Ort
Ort Land
Land
Telefon
Telefon Telefax
Telefax eMail
eMail Sämtliche Korrespondenz sowie die Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN sollen gesandt werden an meine
berufliche Adresse Privatadresse
Ausbildung/Abschluss
Insitution Abschluss/Titel Jahr
Weiterbildung/Beruflicher Werdegang
Insitution Tätig als Zeitraum
Mitgliedsstatus (bitte auswählen)
liquidationsberechtigter oder niedergelassener Arzt, Institutleiter
(Jahresbeitrag € 230,00. Ab 1.1.2011: € 400,00)
Oberarzt (Jahresbeitrag € 80,00. Ab 1.1.2011: € 250,00)
Assistenzarzt (Jahresbeitrag € 65,00. Ab 1.1.2011: € 150,00)
Naturwissenschaftler, kein Institutleiter (Jahresbeitrag € 65,00. Ab 1.1.2011: € 150,00)
Pensionär (beitragsfrei. Ab 1.1.2011: beitragsfrei)
Pensionär mit Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN
(Jahresbeitrag € 65,00. Ab 1.1.2011: € 65,00)
Als Referenz benenne ich folgende zwei ordentliche Mitglieder der DGN*:
1. Name
(Nachname, Vorname)
2. Name
(Nachname, Vorname)
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