Untersuchungen – Diagnostik

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Krebserkrankungen – Onkologie
Krebserkrankungen spielen – nicht zuletzt wegen der gestiegenen Lebenserwartung – eine immer wichtigere Rolle in der Medizin. Trotz eines enormen Forschungsaufwandes ist es nach wie vor bei den meisten Krebserkrankungen nicht möglich, sie zuverlässig zu heilen oder gar eine vorbeugende Impfung durchzuführen. Entscheidend für die Prognose des Betroffenen ist daher immer noch eine möglichst frühe, präzise Diagnose der Krankheit und ihres Stadiums. Noch bevor (mit Röntgen oder Magnetresonanztomographie, MRT) Gewebsveränderungen nachgewiesen werden können, ist es mithilfe nuklearmedizinischer Verfahren möglich, die durch das Krebsleiden hervorgerufenen Veränderungen im Stoffwechsel sichtbar zu machen und die optimale Behandlungsstrategie auszuwählen.

Brustkrebs – Mammakarzinom

In Hinblick auf die krebsbedingten Sterbefälle bei Frauen ist das Mammakarzinom die Todesursache Nummer 1. Auch heute noch steigt die Zahl der Neuerkrankungen. Die wichtigste Untersuchungsmethode in der Diagnostik des Mammakarzinoms ist nach wie vor die Mammographie, also die Röntgenuntersuchung der Brust. Auch Ultraschalluntersuchungen kommen inzwischen häufig zum Einsatz. Trotz dieser Verfahren bestehen aber immer noch diagnostische „Lücken“ – etwa bei sehr dichtem Brustdrüsengewebe (bei Frauen vor den Wechseljahren), bei der Frage, ob ein Brusttumor bereits gestreut hat oder auch bei der frühzeitigen Beurteilung des Therapieerfolges etwa einer hoch dosierten Chemotherapie. Für diese und andere Fragestellungen stehen die folgenden nuklearmedizinischen Verfahren zur Verfügung:

1. Szintigraphie der Brust – Mammaszintigraphie
2. Wächterlymphknoten-Detektion/Sentinel-Lymphknoten-Detektion
3. Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

1. Szintigraphie der Brust – Mammaszintigraphie

Anwendung/Indikationen
Die Röntgenuntersuchung der Brust ist neben dem Abtasten und dem Ultraschall bei Vorsorgeuntersuchungen die wichtigste Methode bei der Diagnostik von Brustkrebs. Allerdings führt sie auch zu falsch positiven Befunden: Im Röntgenbild wird ein auffälliger „Knoten“ entdeckt, der sich bei der anschließenden Biopsie (Gewebeuntersuchung) als vollkommen harmlos herausstellt. Dies geschieht besonders häufig bei Frauen mit dichtem Brustgewebe (vor den Wechseljahren), bei denen dann „umsonst“ Gewebeproben entnommen werden müssen. Daher stellt die Mammaszintigraphie insbesondere bei Frauen vor den Wechseljahren eine sinnvolle Zusatzuntersuchung dar, wenn im Tastbefund oder im Röntgenbild suspekte „Knoten“ auffallen.

In aktuellen Studien, an denen jeweils mehrere medizinische Zentren beteiligt waren, sind bisher einige tausend Patientinnen mit der Mammaszintigraphie untersucht worden. Dabei wurde eine Empfindlichkeit (Sensitivität) von 90 Prozent nachgewiesen (90 Prozent der bösartigen Tumoren werden aufgespürt) und eine Spezifität von bis zu 90 Prozent (die Unterscheidung zwischen bös- und gutartigen Tumoren ist in 90 Prozent der Fälle möglich). Eingeschränkt ist die Empfindlichkeit bei sehr kleinen, nicht tastbaren Karzinomen. Von der Dichte des Drüsengewebes ist sie hingegen völlig unabhängig.

Untersuchung
Für die Untersuchung wird ein radioaktiv markiertes Medikament in die Armvene injiziert. Dabei handelt es sich um eine Substanz, die sich in Tumorzellen erheblich stärker anreichert als in gesunden Körperzellen. Fünf bis zehn Minuten nach der Injektion werden mit einer so genannten Gammakamera, die die schwache Strahlung des Radiopharmakons im Körper exakt aufzeichnen kann, Aufnahmen der Brust von vorne und von beiden Seiten gemacht (innerhalb von rund 30 Minuten). Eine besondere Vorbereitung der Patientinnen ist nicht notwendig. Die Strahlenexposition der Brust beträgt etwa ein Viertel der Standard-Röntgenuntersuchung der Brust.

2. Wächterlymphknotenkonzept – Sentinel-Lymphknoten Diagnostik

Anwendung/Indikationen
Nach Diagnosestellung und Operation eines Tumors in der weiblichen Brust ist von großer Bedeutung, ob dieser Tumor bereits in die Lymphknoten in der Achselhöhle (Axilla) gestreut hat. Diese axillären Lymphknoten sind häufig die erste Station für Tumorabsiedlungen (Metastasen, Tochtergeschwülste ). Abhängig von diesem Ergebnis und der Anzahl der befallenen Lymphknoten – dem so genannten axillären Lymphknotenstatus – ist eine Aussage über die Prognose und damit über den weiteren Verlauf der Krankheit möglich. Auch die weitere Therapieplanung – etwa die Entscheidung über eine Hormonbehandlung oder Chemotherapie – wird durch diese Information ganz wesentlich mitbestimmt.

Die operative Entfernung und Untersuchung aller Lymphknoten (axilläre Lymphknotendissektion) aus der Achselhöhle war daher lange Zeit Methode der Wahl, obwohl sie bei vielen Patientinnen zu Beschwerden führt, die von Nervenirritationen über Schmerzen bei der Armbewegung bis hin zu einem Lymphstau im betroffenen Arm reichen. Zahlreiche Forschungsaktivitäten haben daher das Ziel, die Zahl der axillären Lymphknotendissektionen einzugrenzen.

Die gezielte Untersuchung des so genannten Sentinel- oder „Wächter“-Lymphknotens ist ein vielversprechender neuer Weg. Es handelt sich dabei um den „ersten“ Lymphknoten im Lymphabflussgebiet eines Brusttumors, in dem sich streuende Tumorzellen offenbar auch als erstes festsetzen. Falls dieser Sentinel-Lymphknoten keine Tumorzellen enthält, werden auch die folgenden Lymphknoten in der Achselhöhle tumorfrei sein. Damit würde sich eine vollständige Axilladissektion erübrigen. Daher wird während der Operation des primären Tumors im Brustdrüsengewebe lediglich der Sentinel-Lymphknoten mit entfernt und auf Tumorzellen hin untersucht. Die Entfernung eines einzelnen Lymphknotens führt erheblich seltener zu Beschwerden, die dann auch schwächer sind. Nur wenn dieser Wächter tumorbefallen ist, müssen wie bisher alle Lymphknoten der Achselhöhle entfernt werden.

Untersuchung
Entscheidend ist natürlich zunächst, den für jede Patientin und jeden Tumor spezifischen Wächterlymphknoten zu finden. Dazu wird rund um das Mammakarzinom eine kleine Menge winziger (etwa 80 bis 200 Nanometer), radioaktiv markierte Partikel injiziert. Dies ist in aller Regel weniger schmerzhaft als eine Blutentnahme. Direkt anschließend wird der Abtransport dieser Partikel über die Lymphbahnen mit einer Gammakamera sichtbar gemacht und verfolgt. In den meisten Fällen kann der Sentinel-Lymphknoten innerhalb einer Stunde als kleines, rundes Partikeldepot in der Achselhöhle identifiziert werden. Bei einigen Patientinnen stellt sich der Sentinel-Lymphknoten erst bei einer erneuten Szintigraphie am nächsten Tag dar. Eine neue Injektion ist dazu nicht erforderlich.

Diese vor der Operation angefertigten Bilder werden mit dem Operateur besprochen. Die exakte Lage des Sentinel-Lymphknoten wird schließlich auf der Haut markiert, sodass nur ein kleiner Schnitt für die operative Entfernung nötig ist. Weitere Sicherheit entsteht dadurch, dass während der Operation mit einer Gamma-Sonde – einem kleinen stabförmigen Messinstrument – die von dem Wächterlymphknoten ausgehende, sehr schwache Strahlung gemessen wird. Dies ermöglicht zusätzlich ein unkompliziertes, schnelles und sicheres Identifizieren des gesuchten Lymphknotens.

Nach bisherigen Forschungsergebnissen war diese Methode bei über 95 Prozent aller Patientinnen erfolgreich. Nur in wenigen Fällen konnte der „Wächter“ mit der Gamma-Sonde nicht aufgefunden werden. Um das Verfahren allgemein anwendbar zu machen, wird in derzeit laufenden Studien die Sicherheit einer Prognose mit dem Sentinel-Lymphknoten überprüft. Dazu wird in einer Studie in Deutschland und in anderen Ländern das Ergebnis der Gewebeentnahme des Sentinel-Lymphknoten mit dem der übrigen Lymphknoten in der Achselhöhle verglichen.

Die bisherigen Ergebnisse sprechen dafür, dass in Zukunft durch enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Nuklearmedizinern vielen Frauen die operative Entfernung der Lymphknoten der Achselhöhle mit ihren unangenehmen Folgen erspart werden kann.

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Anwendung/Indikationen
Die PET eignet sich sowohl für die primäre Diagnostik des Brusttumors (Mammakarzinoms) bei bestimmten Problemfällen als auch zur Erfassung von Tochtergeschwülsten (Metastasen). Das am häufigsten verwendete Radiopharmakon ist das FDG, ein radioaktiv markierter Traubenzucker, dessen Verteilung im Körper mithilfe einer PET-Kamera aufgezeichnet werden kann. Dadurch liefert die PET – anders als Mammographie, Ultraschall oder MRT – Informationen über den Stoffwechsel in den Zellen. Da der Zuckerumsatz und somit die FDG-Anreicherung in Krebszellen deutlich höher ist als im umliegenden Gewebe, hebt sich ein Tumor im Falle der Bösartigkeit deutlich vom übrigen Brustgewebe ab.

In der Primärdiagnostik (d. h. bei erstem Nachweis der Erkrankung) ist der Einsatz der PET sinnvoll, wenn Mammographie und Ultraschalluntersuchung sowie eine Gewebeentnahme (Biopsie) die Frage nach Gut- oder Bösartigkeit eines Knotens im Brustdrüsengewebe nicht eindeutig beantworten konnten oder beispielsweise mehrere Knoten in beiden Brüsten vorliegen und eine operative Klärung nicht gewünscht wird oder mit Risiken verbunden ist. Gleiches gilt nach brusterhaltender Operation und nach Strahlenbehandlung der Brust, wenn ein Rezidiv (Wiederauftreten) in der Brust vermutet wird.

Auch die Frage, ob der Tumor „gestreut“ hat, also ob bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) in den Lymphknoten (Metastasen in der Achselhöhle beziehungsweise hinter dem Brustbein) oder in Organen (Knochen, Leber, Lunge) vorliegen, lässt sich mithilfe der PET beantworten. Da die Krebszellen unabhängig von ihrer Lage im Körper verstärkt FDG aufnehmen, reicht eine Ganzkörper-Untersuchung und somit eine einzige FDG-Injektion, um alle Metastasen im Körper aufzuspüren.

Ein Nachweis von Tochtergeschwülsten durch die PET hat erheblichen Einfluss auf die Wahl der optimalen Behandlungsform. Da die PET den Zuckerumsatz im Gewebe wiedergibt, liefert sie auch quantitative Informationen. Dies ist entscheidend für eine frühzeitige Verlaufskontrolle der Chemotherapie. Gerade die hoch dosierte Chemotherapie hat erhebliche Nebenwirkungen für die Patientin. Mit morphologischen Verfahren, wie etwa der Röntgen-CT, kann der Therapieerfolg ausschließlich anhand der erhofften Größenabnahme des Tumors kontrolliert werden, was im Allgemeinen erst nach Wochen oder sogar Monaten sichtbar wird. Der Zuckerumsatz im Gewebe sinkt dagegen sehr schnell ab, wenn der Tumor auf die Therapie anspricht. Bereits nach wenigen Tagen (nach einem Chemotherapiezyklus) ist in der PET klar zu erkennen, ob der Zuckerstoffwechsel in den Krebszellen abnimmt. Ist dies nicht der Fall, hat der behandelnde Arzt Gelegenheit, die Therapie zu verändern und kann damit der Patientin erhebliche Nebenwirkungen durch therapeutisch wirkungslose Präparate ersparen.

Untersuchung
Die PET-Untersuchung kann ambulant durchgeführt werden und stellt für den Körper keine besondere Belastung dar. Allerdings sollte die letzte Mahlzeit zwölf Stunden zurückliegen. Die Strahlenexposition bei einer PET-Untersuchung entspricht etwa der natürlichen Strahlenexposition von zwei Jahren und ist unbedenklich.

Im PET-Zentrum wird in eine Unterarmvene eine geringe Menge des FDG injiziert. Es folgt eine kurze Wartezeit von rund 45 bis 60 Minuten, bevor die Patientin gebeten wird, sich auf eine Liege in den geräumigen Kameraring des PET-Scanners (Untersuchungsgerät) zu legen. Während der rund 30- bis 60-minütigen Untersuchung sollte sich die Patientin nicht bewegen, was durch eine sorgfältige, bequeme Lagerung erleichtert wird. Sagen Sie also ruhig, wenn ihnen die Position, in die Sie gebettet werden, unbequem ist.
Der Untersuchungsbefund liegt innerhalb von etwa einer Stunde vor.

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