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Verfahrensanweisung für die Iod-131 Ganzkörper-Szintigraphie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (Version 3)
Kurztitel: Verfahrensanweisung Iod-131 Szintigraphie
M. Dietlein1,3,9, J. Dressler1,4, W. Eschner1,2,3, F. Grünwald1,5, M. Lassmann 1,2,6, B. Leisner1,7, M. Luster1,6, C. Reiners1,6, H. Schicha1,3, O. Schober1,8

für die 1Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) und die 2Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik (DGMP) 3Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität zu Köln
4Nuklearmedizinische Klinik der Henriettenstiftung, Hannover
5Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Frankfurt
6Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Würzburg
7Abteilung für Nuklearmedizin des Allg. Krankenhauses St. Georg, Hamburg
8Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Münster
9federführend und Korrespondenz: Prof. Dr. med. M. Dietlein,
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
der Universität zu Köln,
50924 Köln,
Tel. 0221 478 5856
Fax 0221 478 6777
Email: markus.dietlein@uni-koeln.de

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  1. Zielsetzung

    Ziel der I-131 Ganzkörper-Szintigraphie ist der Nachweis oder Ausschluss von Restschilddrüsenanteilen, iodspeichernden Rezidiven oder iodspeichernden Metastasen beim papillär und follikulär differenzierten Schilddrüsenkarzinom und ihren Varianten im Staging nach Thyreoidektomie, zur Erfolgskontrolle der I-131 Ablation, zur Entscheidung über die Möglichkeit einer I-131 Therapie, zur Erfolgskontrolle nach I-131 Therapie, in der Nachsorge bei begründetem Rezidivverdacht sowie bei erhöhten anti-Thyreoglobulin-Antikörpern bzw. gestörter Thyreoglobulin-Wiederfindung. (siehe Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom und Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Maligne Schilddrüsentumoren)

  2. Hintergrundinformation und Definition

    Der Nachweis von Rezidiven und Metastasen beim differenzierten, von den Thyreozyten ausgehenden Schilddrüsenkarzinom ist an die Fähigkeit der Tumorzellen zur Iodaufnahme gebunden. Diese Fähigkeit kann insbesondere bei den gering differenzierten papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen und ihren Varianten (onkozytär) fehlen oder nur minimal vorhanden sein. Dadurch beträgt die Sensitivität der Ganzkörperszintigraphie nur ca. 60 %. Da aber das Speicherverhalten der Metastasen für Iod die Indikation zur Radioiodtherapie (RIT) wesentlich mitbestimmt, besitzt diese funktionelle Bildgebung einen hohen klinischen Stellenwert.

  3. Indikationen

    Papillär und follikulär differenziertes Schilddrüsenkarzinom und ihre Varianten: Staging nach Thyreoidektomie, Nachsorge nach Radioiodablation, Kontrolle nach RIT (siehe Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom).

    Zu den geeigneten Methoden der Nachsorge und den Kontrollintervallen nimmt federführend die Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft Stellung (8). Hierzu werden Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet.

    Hinsichtlich der Unterscheidung von Low-risk Patienten und High-risk Patienten liegt eine Empfehlung der European Thyroid Association (ETA) vor (23). Hiernach werden die TNM-Stadien pT1-2 pN0 M0 der Low-risk Gruppe und die TNM-Stadien pT3-4, jedes N1, jedes M1 der High-risk Gruppe zugeordnet. Soweit nachfolgend ein Bezug zur initialen Risikostratifikation genommen wird, liegt dieser Verfahrensanweisung die Systematik der ETA zugrunde. Auch hierzu werden Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet.

    A. I-131 Ganzkörperszintigraphie während der I-131 Ablation oder einer I-131 Therapie von Metastasen
    Die ablative RIT/ RIT von Metastasen ist grundsätzlich mit einer posttherapeutischen I-131 Ganzkörperszintigraphie verbunden, da die Sensitivität der Szintigraphie nach Gabe der Therapieaktivität höher ist als nach Applikation von I-131 mit Aktivitäten im diagnostischen Bereich.

    B. Erfolgskontrolle 3 – 6 Monate nach der I-131 Ablation
    Bei der Indikationsstellung zur I-131 Ganzkörperszintigraphie zur Erfolgskontrolle der Radioiodablation sind die Risikoklassifikation des Patienten, das Resektionsausmaß, das Vorhandensein oder Fehlen eines histopathologischen Lymphknotenstagings, das Ergebnis der I-131 Ganzkörper-Szintigraphie unter der Ablation, das Ergebnis anderer bildgebender Verfahren, der Thyreoglobulin-Spiegel unter endogener oder exogener TSH-Stimulation sowie der Nachweis oder das Fehlen von Thyreoglobulin-Antikörpern bzw. die Thyreoglobulin-Wiederfindung zu berücksichtigen. Nur unter eindeutig definierten Voraussetzungen kann auf eine I-131 Ganzkörper-Szintigraphie zur Erfolgskontrolle 3 – 6 Monate nach einer ablativen I-131 Therapie verzichtet werden (1, 4, 18, 22, 25, 28, 31):

    1. Low-risk Patienten mit der TNM-Klassifikation pT1-2 pN0 M0, also histopathologisch gesicherter N0 Status (Hinweis: Ohne adäquate Lymphknotendissektion erfolgt eine Zuordnung nach pNX und damit ist keine verbindliche Stratifizierung in die Niedrigrisiko-Gruppe möglich.) und
    2. 131I-Uptake (nach 24 Stunden) < 2% unter der ablativen I-131 Therapie, da andernfalls die Region der lokoregionären Lymphknoten und kraniale Anteile des Thorax auf der posttherapeutischen I-131 Ganzkörper-Szintigraphie durch speicherndes Restschilddrüsengewebe nicht ausreichend beurteilbar sind, und
    3. I-131 Ganzkörper-Szintigraphie 3 – 5 Tage nach der Ablation ohne verdächtige Iod-Speicherherde außerhalb der Schilddrüsenloge und
    4. Thyreoglobulin unter endogener oder exogener TSH-Stimulation < 2 ng/ml 3 – 6 Monate nach der Ablation und
    5. keine erhöhten anti-Thyreoglobulin-Antikörper und ungestörte Thyreoglobulin-Wiederfindung.

    Sind alle Voraussetzungen erfüllt, kann die in der „Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ vorgeschriebene Erfolgskontrolle der nuklearmedizinischen Behandlung auf der Messung des Thyreoglobulin-Spiegels unter TSH-Stimulation beruhen. Ist hingegen eine der Voraussetzungen nicht gegeben, sollte die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie unter endogener oder exogener TSH-Stimulation kombiniert mit einer Thyreoglobulin-Messung durchgeführt werden. Hinweis: Unter den Gegebenheiten, dass in einem Endemiegebiet für Schilddrüsenknoten gehäuft mit dem postoperativen Zufallsbefund eines Schilddrüsenkarzinoms zu rechnen ist, dass mehrheitlich keine systematische Lymphknotendissektion im zervikozentralen Kompartiment durchgeführt worden ist (3, 29), und dass der Ablationsscan in der Regel durch den Nachweis von Restschilddrüsengewebe diagnostisch eingeschränkt beurteilbar ist, wird die Durchführung einer I-131 Ganzkörper-Szintigraphie 3 – 6 Monate nach der I-131 Ablation eine Standardprozedur bleiben.

    C.     I-131 Ganzkörper-Szintigraphie in der Nachsorge

    C. 1. Low-risk Patienten
    Ergeben die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie und die Bestimmung des stimulierten Thyreoglobulins 3 – 6 Monate nach der I-131 Ablation übereinstimmend unauffällige Befunde bei fehlenden anti-Thyreoglobulin-Antikörpern und besteht klinisch und sonographisch kein Rezidivverdacht, sollte bei unauffälligen Basisuntersuchungen in der weiteren Nachsorge der Low-risk Patienten auf die routinemäßige Durchführung weiterer I-131 Ganzkörper-Szintigraphien verzichtet werden. Die nachfolgende Bewertung als krankheitsfreier Zustand beruht auf folgenden Befunden:

    1. Klinisch oder sonographisch kein Hinweis auf ein lokoregionäres Rezidiv,
    2. Thyreoglobulin-Spiegel unter Schilddrüsenhormon-Medikation < 2 ng/ml und
    3. Keine anti-Thyreoglobulin-Antikörper und ungestörte Thyreoglobulin-Wiederfindung.

    Bei Low-risk Patienten nach Dokumentation der erfolgreichen I-131 Ablation (u.a. I-131 Ganzkörper-Szintigraphie, Thyreoglobulin-Spiegel < 2 ng/ml unter TSH-Stimulation) ist die Notwendigkeit oder der Zeitpunkt einer weiteren stimulierten Thyreoglobulin-Messung unklar. Hierzu werden Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet.

    C. 2. High-risk Patienten

    Ergeben die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie und die Bestimmung des stimulierten Thyreoglobulins 3 – 6 Monate nach der I-131 Ablation übereinstimmend unauffällige Befunde bei fehlenden anti-Thyreoglobulin-Antikörpern und besteht klinisch und bildgebend kein Rezidivverdacht, sollte bei unauffälligen Befunden in der weiteren Nachsorge der High-risk Patienten auf die routinemäßige Durchführung weiterer I-131 Ganzkörper-Szintigraphien verzichtet werden. Die Bewertung als krankheitsfreier Zustand beruht bei den nachfolgenden Untersuchungen auf folgenden Bedingungen:

    1. Klinisch oder bildgebend kein Hinweis auf ein lokoregionäres Rezidiv oder Metastasen (Hinweis: Der Umfang der Bildgebung richtet sich nach der Lokalisation der vorbekannten Metastasen.) und

    2. Thyreoglobulin unter Schilddrüsenhormon-Medikation < 2 ng/ml und

    3. Keine anti-Thyreoglobulin-Antikörper und ungestörte Thyreoglobulin-Wiederfindung sowie

    4. Thyreoglobulin unter endogener oder exogener Stimulation in der Nachsorge < 2 ng/ml.

    Über geeignete, zeitliche Abstände für eine sequenzielle Bestimmung des Thyreoglobulins unter endogener oder exogener TSH-Stimulation liegen keine Evidenz-basierten Daten vor. Daher wird in Analogie zu den bisher üblichen Nachsorgeintervallen für die kombinierte Durchführung der I-131 Ganzkörper-Szintigraphie und der stimulierten Thyreoglobulin-Messung vorgeschlagen, die Bestimmung des Thyreoglobulins unter endogener oder exogener TSH-Stimulation in der High-risk Gruppe etwa 1 Jahr, 3 Jahre und 5 Jahre nach der Erfolgskontrolle der I-131 Ablation zu wiederholen. Hierzu werden Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft erarbeitet.

    C. 3. Patienten mit erhöhten Thyreoglobulin-Antikörpern

    Der Nachweis von anti-Thyreoglobulin-Antikörpern erfordert ein individuelles Vorgehen. Bei Patienten mit nachweisbaren anti-Thyreoglobulin-Antikörpern kann ein Thyreoglobulin-Spiegel unterhalb der Nachweisgrenze nicht als Beweis einer kompletten Remission betrachtet werden. In der Nachsorge werden deshalb wiederholte I-131 Ganzkörper-Szintigraphien durchgeführt. Bei High-risk Patienten und bei Rezidivverdacht ist neben der routinemäßig durchgeführten Sonographie der Halsweichteile das Nachsorgeprogramm um die CT des Thorax, die MRT von Hals und Mediastinum, die Skelettszintigraphie und die FDG-PET zu erweitern. Das Verschwinden der anti-Thyreoglobulin-Antikörper im Verlauf ist als Hinweis auf eine komplette Remission zu bewerten (5) und ermöglicht einen Wechsel des Nachsorgekonzepts entsprechend der initialen Risikostratifikation.

    D.       I-131 Ganzkörper-Szintigraphie bei Rezidivverdacht

    Zeigen sich in der Nachsorge pathologische Befunde in der Bildgebung (z.B. Sonographie), erhöhte Thyreoglobulin-Spiegel unter Schilddrüsenhormon-Medikation bzw. TSH-Stimulation oder kommt es zu einem erstmaligen Nachweis bzw. Anstieg der anti-Thyreoglobulin-Antikörper, sollte die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie unter Schilddrüsenhormon-Entzug durchgeführt werden (10, 21). Die Verabreichung von I-131 in einer therapeutischen Aktivität besitzt eine höhere Sensitivität als eine I-131 Gabe in einer diagnostischen Aktivität. Hinweis: Die Konstellation erhöhter Thyreoglobulin-Spiegel ohne, ggf. auch  mit Korrelat in der I-131 Ganzkörper-Szintigraphie erfordert den Einsatz weiterer bildgebender Verfahren (z.B. MRT von Hals und Mediastinum, CT Thorax nativ, Skelettszintigraphie, FDG-PET).

  4. Kontraindikationen

    Schwangerschaft, Stillzeit

  5. Durchführung der Untersuchung
    1. Patientenvorbereitung

      1. Die Sensitivität der Ganzkörperszintigraphie ist vom TSH-Spiegel abhängig; günstig ist ein basales TSH > 30 mU/l. Dieser TSH-Spiegel kann 3 - 5 Wochen nach Thyreoidektomie, 4 – 5 Wochen nach Absetzen einer Levothyroxin (T4)-Medikation oder nach exogener Stimulation mit rekombinantem humanem TSH (rhTSH) erzielt werden. Um die Zeitspanne der Hormonkarenz zu verkürzen, kann nach Absetzen einer Levothyroxin-Medikation eine Triiodthyronin (T3)-Medikation bis 2 Wochen vor der Radioiodtherapie erfolgen. Ist postoperativ relevantes Restschilddrüsengewebe verblieben, ist bei der 1. Radioiodablation ein basaler TSH-Spiegel < 30 mU/l akzeptabel; die zusätzliche exogene Stimulation mit rekombinantem humanem TSH ist empfehlenswert.
      2. Keine iodhaltigen Medikamente (z.B. iodhaltige Röntgenkontrastmittel, iodhaltige Desinfektionsmittel, Iodid-Medikation, iodhaltige Augentropfen) oder Nahrungsmittel (z.B. Multivitamin- und Spurenelement-Kombinationen, Seetang) 4 Wochen vor der Untersuchung. Wesentlich längere Zeitintervalle bis zur Durchführung der Iod-131 Ganzkörperszintigraphie sind nach Applikation von lipophilen Röntgenkontrastmitteln (Lymphographie, heute sehr selten eingesetzt) und nach Amiodaron zu beachten. Nach erhöhter Iodexposition sollte auf ein ausreichendes Zeitintervall bis zur Ganzkörperszintigraphie geachtet werden, ggf. Messung der Iodurie (13). Eine zusätzliche iodarme Diät über 2 Wochen vor einer Radioiodgabe wird empfohlen. Das kurzzeitige Absetzen einer Levothyroxin-Medikation vor einer rhTSH-Gabe, z.B. beginnend wenige Tage vor der ersten rhTSH-Injektion, ist eine weitere Möglichkeit, die Iodzufuhr prätherapeutisch zu verringern.
      3. Ausschluss Schwangerschaft und Stillperiode. Das Stillen ist vor einer I-131 Applikation zu beenden, um die Strahlenexposition des Kindes auf weniger als 1 mSv zu begrenzen. Im Falle einer I-131 Therapie wird die Vermeidung einer Schwangerschaft durch konsequente Kontrazeption für 6 - 12 Monate bei gebärfähigen Patientinnen bzw. für 4 Monate bei Patienten empfohlen (2, 7, 23). Im Falle einer I-131 Applikation in diagnostischer Aktivität Kontrazeption für 4 Monate bei Patientinnen und Patienten (analog zur Radioiodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen). Ferner ist bei Frauen vor einer Konzeption eine stabile, euthyreote Einstellung der Schilddrüsenfunktion abzuwarten.
      4. Bei zerebralen oder spinalen Metastasen mit Kompressionsgefahr wird grundsätzlich die Gabe von Glukokortikoiden empfohlen. Dies gilt für die I-131 Ganzkörper-Szintigraphie sowohl in Hypothyreose als auch unter rhTSH. Vor und während der Glukokortikoidtherapie sind eingehende Abklärungen durchzuführen. Absolute und relative Kontraindikationen der Glukokortikoidtherapie (z.B. Diabetes mellitus, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Elektrolytstörungen) sind zu berücksichtigen.
      5. Reichliche Mahlzeiten können die Resorption des oral applizierten Radioiods vermindern oder verzögern. Die Patienten sollten daher 4 Stunden vor sowie 1 Stunde nach der oralen Radioiodapplikation nüchtern bleiben.
      6. Anregung des Speichelflusses, um die Strahlenexposition der Speicheldrüse zu vermindern.
      7. Da Iodid außer mit dem Urin auch über den Gastrointestinaltrakt ausgeschieden wird, kann ein mildes Abführmittel fakultativ am Tag vor der Ganzkörperszintigraphie verabreicht werden. Dadurch wird die Restaktivität im Darm vermindert, die Bildinterpretation vereinfacht.
      8. Entleerung der Harnblase vor Durchführung der Ganzkörperszintigraphie.
      9. Wechsel der Kleidung vor Durchführung der Ganzkörperszintigraphie, um Artefakte durch Kontamination in der Kleidung zu vermeiden.
      10. Blutentnahme zur Messung des Thyreoglobulin-Spiegels unmittelbar vor Gabe der Iod-131 Therapiekapsel bei Schilddrüsenhormonkarenz und Hypothyreose bzw. 3 - 5 Tage nach der zweiten Injektion von rhTSH.
      11. Schriftliche Dokumentation des Einverständnisses (siehe Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom).

    2. Notwendige Vorabinformationen

      1. Schilddrüsenhormonkarenz, falls keine exogene Stimulation durch rhTSH erfolgt.

      2. Vermeidung einer Exposition mit iodhaltigem Röntgenkontrastmittel oder iodhaltigen Medikamenten sowie Vermeidung einer iodreichen Ernährung.

      3. Klinische Untersuchung.

      4. Operationsbericht (Vollständigkeit der Schilddrüsenresektion, Anzahl und Lokalisation der entfernten Lymphknoten, möglichst mit Nennung der Kompartimente).

      5. Histopathologie (Tumorentität, Tumorstadium, Tumordurchmesser, Kapselinfiltration, Anzahl der untersuchten Lymphknoten, Lymphknoteninfiltration, Differenzierungsgrad, Verwendung der TNM-Klassifikation gemäß der 5. und 6. Auflage).

      6. Labor (basale TSH-Konzentration, Thyreoglobulin mit Wiederfindung, Tg-Antikörper, ggf. Messung der Iodurie, Kreatinin, Calcium, Differentialblutbild).

      7. Befunde vorangegangener Iod-131 –Ganzkörper-Szintigraphien, vorangegangene RIT, Befunde der Sonographie und ggf. anderer bildgebender Verfahren. Hinweis: Ist aufgrund eines ansteigenden Thyreoglobulinspiegels und einer vorangegangenen negativen I-131 Szintigraphie der Verdacht auf nicht-iodspeichernde Metastasen begründet, ist eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit F-18-Fluorodeoxyglucose (FDG), ggf. eine konventionelle Szintigraphie mit Tc-99m-Sestamibi sinnvoll. Potenzieller Vorteil der FDG-PET ist eine Speicherung in der Mehrzahl der iodnegativen Metastasen. Dabei erhöht eine exogene TSH-Stimulation die Sensitivität der FDG-PET. Bei Verdacht auf Lungenmetastasen wird eine CT des Thorax (ohne Kontrastmittel, sofern 4-6 Wochen vor einer I-131 Applikation), bei Verdacht auf Knochenmetastasen eine Skelettszintigraphie empfohlen.

      8. Kürzlich applizierte Radiopharmaka.

      9. Schwangerschaft, Laktation.

    3. Radiopharmaka

      1. Vorzugsweise Iod-131 NaI. Niedrige Aktivitäten um 100 MBq Iod-131 haben den Vorzug, dass ein mögliches „Stunning“ im Vergleich zu höheren Aktivitäten weniger relevant ist. Aktivitäten um 400 MBq Iod-131 und darüber besitzen den Vorteil einer höheren Sensitivität für iodspeichende Metastasen (6, 17, 19). Die Applikation von Iod-131 zur Durchführung einer Ganzkörper-Szintigraphie erfordert einen mindestens 48-stündigen stationären Aufenthalt auf einer Therapiestation mit Abwasser-Abklinganlage (30).

      2. Ist aufgrund eines ansteigenden Thyreoglobulinspiegels oder bildgebender Verfahren ein Metastasenverdacht begründet, besteht die Möglichkeit einer Ganzkörperszintigraphie mit Iod-123 NaI. Empfohlen werden Aktivitäten von 40 – 200 MBq I-123 oder höher. Ein Stunning ist durch Anwendung dieses reinen Gammastrahlers nicht zu erwarten. Nachteilig ist die niedrigere Sensitivität der Iod-123-Szintigraphie gegenüber der Iod-131-Szintigraphie, die zeitlich begrenzte Verfügbarkeit von I-123 und die hohen Kosten (14, 20).

      3. Ggf. I-124 Positronen-Emissions-Tomographie. Aktivitäten um 25 – 50 MBq I-124. Ein Stunning ist durch Anwendung des Positronen-Emitters nicht zu erwarten (11).

      4. Strahlenexposition (siehe Tabelle 1)

      Radiopharmakon applizierte Aktivität
      (MBq)      		 höchst exponiertes Organ
      (mGy/MBq)      		 effektive Dosis
      (mSv/MBq)
      131I-Iodid 100 - 400 therapeutische Aktivität p.o 0,61 Harnblase 0,061
      123I-Iodid 185 - 370 i.v. 0,09 Harnblase 0,011
      Tabelle 1:  Strahlenexposition bei Erwachsenen
      ICRP 53 und 80, unter der Annahme von 0% Uptake;

    4. Datenakquisition
      1. Geräte
        Iod-131-Ganzkörperszintigraphie: Großfeld-Gammakamera und Hochenergiekollimator.
        Iod-123-Szintigraphie: Großfeld-Gammakamera und Niederenergiekollimator.
        Iod-124-PET: Verwendung einer integrierten PET/CT sinnvoll.

      2. Positionierung
        Rückenlage, leichte Reklination des Kopfes

      3. Zeitpunkt der Ganzkörperszintigraphie

        1. Die Iod-131-Ganzkörperszintigraphie wird 48, besser 72 Stunden nach der Iod-Applikation angefertigt. Spätere Aufnahmen mit niedrigerer Untergrundaktivität liefern oft eine bessere Erkennbarkeit von wenig speicherintensiven Herden. So können Szintigramme 1 - 2 Wochen nach einer therapeutischen Iod-131-Applikation zum Nachweis minimal speichernder Metastasen hilfreich sein. Nach exogener Stimulation mit rhTSH ist ein Zeitintervall von 48 Stunden nach der I-131 Applikation in einer diagnostischen Dosierung günstiger.

        2. Die Iod-123-Szintigraphie erfolgt 24 Stunden nach der Applikation.

        3. Die Iod-124 PET erfolgt 24 Stunden nach der Applikation, frühere und spätere Aufnahmezeitpunkte (4 – 96 Stunden) sind zur Quantifizierung der effektiven Halbwertszeit in speichernden Metastasen möglich (11).

      4. Akquisition
        Die Szintigramme sollten in ventraler und dorsaler Sicht den ganzen Körper abbilden. Bei planaren Einzelaufnahmen sollte die Akquisition mindestens 5 - 10 Minuten pro Sichtfeld dauern, bei Ganzkörperaufnahmen mindestens 30 Minuten pro Körperlängsbahn. Längere Aufnahmezeiten sind hilfreich bei Szintigrammen, die später als 3 Tage nach der Radioiodgabe angefertigt werden.

    5. Interventionen

      Das Trinken von Flüssigkeit kann helfen, Restaktivität in der Mundhöhle und in der Speiseröhre zu eliminieren. Auf mögliche kutane Kontaminationen ist zu achten.

      1. Visuell.

      2. Die semiquantitative Auswertung radioiodspeichernder Herde in ROI-Technik und durch Vergleich mit einer bekannten Iod-131 Aktivität ist zur posttherapeutischen Berechnung der erzielten Energiedosis und zur Verlaufskontrolle hilfreich.

    6. Befundung und Dokumentation
      1. Der Befundbericht sollte Angaben zur Lokalisation, Ausdehnung und Intensität der iodspeichernden Herde enthalten. Ein Vergleich mit Voraufnahmen ist hilfreich. Die Kenntnis des Thyreoglobulinspiegels und des basalen TSH-Spiegels sind bei der Bewertung des szintigraphischen Befundes erforderlich.

      2. Inhalte der Bilddokumentation: auf Röntgenfilm oder als Papierausdruck
        Patientendaten zur Identifikation
        Bezeichnung des verabreichten Radiopharmakons
        Verabreichte Aktivität in MBq
        Aufnahmezeitpunkt relativ zur Applikation
        Messdauer in Minuten
        Ggf. ROI-Bild mit Darstellung der verwendeten ROI (Speicherherd und Untergrund)
        (siehe Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft Standardisierung der DGN)

    7. Qualitätssicherung

      Die Konstanzprüfung der Gammakamera ist in der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin von 2002 vorgeschrieben. Die Konstanzprüfung muss alle für die Verwendung der Kamera relevanten Systemparameter (Inhomogenität, örtliche Auflösung und Linearität, Einstellung des Energiefensters, Untergrundzählrate) umfassen (s.a. DIN 6855-3) (9, 12). 

    8. Fehlerquellen

      1. Kontamination (u.a. Kleidung, Haut, Haare, Kollimator, Kristall)

      2. Aktivität im Oesophagus

      3. Asymmetrische Speicherung in den Speicheldrüsen

      4. Unspezifische Speicherung bei pulmonalen Infekten, bei Ödemen, in der Mamma, in Nierenzysten und im Thymus

  6. Ergebnisse

    Der szintigraphische Nachweis von Rezidiven und Metastasen beim differenzierten, von den Thyreozyten ausgehenden Schilddrüsenkarzinom ist an die Fähigkeit der Tumorzellen zur Iodaufnahme gebunden (26). Diese Fähigkeit kann insbesondere bei den gering differenzierten papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen und ihren Varianten (onkozytär) fehlen oder nur minimal vorhanden sein. Dadurch beträgt die Sensitivität der I-131 Ganzkörper-Szintigraphie nur ca. 60 %. Die diagnostische Genauigkeit einer I-131 Ganzkörper-Szintigraphie wird neben der Expression des Natrium-Iodid-Symporters durch die Größe des aktiven Tumorgewebes, durch die Höhe der applizierten I-131 Aktivität, durch das Ausmaß der TSH-Stimulation, durch die Iod-Exposition des Patienten und durch eine zeitlich unmittelbar vorherige I-131 Applikation (Stunning) beeinflusst.

    Zeigt sich trotz negativer I-131 Ganzkörper-Szinitgraphie ein Thyreoglobulin-Spiegel > 2 ng/ml unter einer TSH-Stimulation mit rhTSH, so ergibt sich hieraus in der Regel die Indikation zu einer weiteren I-131 Ganzkörper-Szintigraphie nach Schilddrüsenhormon-Entzug in Hypothyreose, ggf. unter Applikation einer höheren diagnostischen I-131 Aktivität oder einer therapeutischen I-131 Aktivität. Die Applikation einer therapeutischen I-131 Aktivität ist auch dann zu erwägen, wenn die weitere Bildgebung (z.B. Sonographie der Halsweichteile, MRT von Hals und Mediastinum, CT des Thorax, Skelettszintigraphie, FDG-PET) unauffällig bleibt, der Thyreoglobulin-Spiegel aber im Verlauf angestiegen ist oder ein Thyreoglobulin-Spiegel von z.B. > 10 ng/ml erreicht worden ist. Bei der Indikationsstellung zu einer I-131 Applikation in therapeutischen Aktivitäten kann allerdings kein verbindlicher Thyreoglobulin-Grenzwert angegeben werden. Unter den therapeutischen I-131 Aktivitäten gelingt die Metastasenlokalisation bei etwa 50% der Patienten mit einem erhöhten Thyreoglobulin-Spiegel mit zuvor negativer diagnostischer I-131 Szintigraphie (27, 32).

  7. Offene Fragen

    1. Risikoklassifikation, insbesondere wenn der Lymphknotenstatus histopathologisch nicht definiert werden kann (pNX), klinisch und bildgebend aber kein Hinweis auf eine Lymphknotenmetastasierung besteht (cN0).

    2. Indikation, Zeitpunkt und Frequenz einer Thyreoglobulin-Messung unter rhTSH in der Nachsorge.

    3. In der Vorbereitung mit rhTSH zur I-131 Ganzkörper-Szintigraphie Verzicht auf eine Schilddrüsenhormonmedikation für wenige Tage mit dem Ziel, die Iodzufuhr zu verringern.

Stand 11. Juni 2007

Literaturverzeichnis
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