Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V

31.07.2010

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin



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Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik
M. Dietlein, J. Dressler, F. Grünwald, K. Joseph, B. Leisner, E. Moser, Chr. Reiners, J. Rendl¹, H. Schicha, P. Schneider, O. Schober
¹federführend,Klinik für Nuklearmedizin, St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe, Südendstr. 32, 76137 Karlsruhe

Die vorliegenden Leitlinie wurde abgestimmt zwischen der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (Vorstand, Arbeitsausschuß Klinisches Qualitätsmanagement, Arbeitsgemeinschaft Therapie, Arbeitsgemeinschaft Schilddrüse), der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (Sektion Schilddrüse) und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie).
Stand: 02.01.2003

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Zielsetzung

Diagnostik von Schilddrüsenkrankheiten mit Labormethoden und bildgebenden Verfahren.

Definition

Schilddrüsenkrankheiten sind durch pathologische Veränderungen entweder der Morphologie (Struma, benigne/maligne), und/oder des Funktionszustandes des Organs (Hypothyreose/Hyperthyreose) definiert. Die genaue Klassifikation der Schilddrüsenerkrankungen der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie befindet sich in den Tabellen 1 und 2.

Hypothyreose

1. Neugeborenen-Hypothyreose

1.1 angeboren (irreversibel)

1.1.1 bei Schilddrüsenaplasie
1.1.2 bei Schilddrüsendysplasie

1.1.2.1 entop
1.1.2.2 ektop

1.1.3 bei Iodfehlverwertung
1.1.4 bei peripherer Hormonresistenz
1.1.5 bei TSH-Mangel

1.2 intauterin erworben, z. B. durch
Iodmangel, Iodexzeß, immunogen

2. postnatal erworben

2.1 primär (mit und ohne Struma)

2.1.1 entzündlich
2.1.2 postoperativ
2.1.3 nach Strahlenbehandlung
2.1.4 durch strumigene Substanzen
2.1.5 bei extremen Iodmangel
2.1.6 anderer Art

2.2 sekundär (hypophysär bzw. hypothalamisch)

3. periphere Hormonresistenz

1. bei Immunthyreopathie

1.1 bei Morbus Basedow
1.2 bei anderen Immunkrankheiten (z. B. Hashimotot-Thyreoiditis)

2. bei anderen Entzündungen

3. bei funktioneller Autonomie

3.1 disseminiert
3.2 unifokal (sog. auton. Adenom)
3.3 multifokal

4. bei Neoplasien

4.1 Adenome
4.2 Karzinome

5. durch TSH oder TSH-ähnliche
Aktivitäten

5.1 hypophysär
5.2 paraneoplastisch

6. bei Iodexzeß

7. durch exogene Hormonzufuhr – (Thyreotoxikosis factitia)

Tabelle 1:

Einleitung der Schilddrüsenfunktionsstörungen
(nach Sektion Schilddrüse 1985).

Struma

Schilddrüsenentzündungen

A. Befunddeskription

a. entop (im Halsbereich)

I. diffus
II. einknotig
III. mehrknotig

b. dystop

I. intrathorakal
II. Zungengrundstruma

B. Pathogenese

1. bei Iodmangel
2. durch strumigene Substanzen
3. mit Autonomie
4. bei Zystenbildung, durch Blutung,
nach Trauma
5. bei Immunthyreopathien
6. bei anderen Entzündungen
7. bei Schilddrüsentumoren
8. bei neoplastischer Produktion von
TSH oder TSH-ähnlichen Aktivitäten
9. bei Akromegalie
10. bei Iodfehlverwertung
11. bei Hormonresistenz
12. bei Befall der Schilddrüse durch
extrahyreoidale bzw. systemische
Erkrankungen
13. andere

1. akute Thyreoiditis

1.1 eitrig
1.2 nichteitrig (z. B. radiogen)

2. akut-subakute Thyreoiditis de Quervain

3. chronische Thyreoiditis

3.1 Immunthyreopathie

3.1.1 Struma lymphomatosa Hashimoto
3.1.2 atrophische Thyreoiditis

3.2 invasiv-sklerosierend (Riedel-Struma)
3.3 spezifische Entzündungen (z. B. Tbc, Sarkoidose)

4. andere (sog. silent oder postpartale Thyreoiditis)

Schilddrüsentumoren

I. Epitheliale Tumoren

A. benigne

1. follikuläres Adenom
2. andere

B. maligne

1. follikuläres Karzinom
2. papilläres Karzinom
3. medulläres Karzinom
4. undifferenzierte Karzinome
5. andere

II. Nichteopitheliale Tumoren

A. benigne
B. maligne

III. Maligne Lymphome

IV. Andere

VI. Unklassifizierbare Tumoren

VII. Tumor-like Lesions

Tabelle 2:

Einteilung der Schilddrüsenkrankheiten
(nach Sektion Schilddrüse 1985 und WHO 1988).

In-vitro-Diagnostik
1. Basales TSH
  1. Indikationen
    1. Bestandteil jeder Schilddrüsenfunktionsdiagnostik.
    2. TSH-Screening bei Neugeborenen.
  2. Standardmethoden: Immunometrische Methoden der zweiten, dritten oder vierten Generation (IRMA, ILMA).
  3. Qualitätskriterien
    1. Funktionelle Assaysensitivität (TSH-Konzentration bei VK <= 20%): < 0,1 mU/l.
    2. Messung von WHO- oder Medical Research Council (MRC) Standards mit ± 5% des erwarteten Wertes.
    3. Sichere Trennung von euthyreoten und hyperthyreoten Patientenkollektiven (Überlappung <1%).
    4. Kein Highdose-hook-Effekt bis zu einer TSH-Konzentration von 300 mU/l.
    5. Parallelität von Verdünnungskurven von Patientenseren zur Standardkurve (± 10%).
    6. Kreuzreaktion mit anderen Glykoproteinen (LH, FSH, hCG) <0,01%.
  4. Beurteilung
    1. Referenzbereich: meist 0,4-4,0 mU/l.
    2. Bei Hypothyreose: >4,0 mU/l.
    3. Bei Hyperthyreose supprimiert: <0,1 mU/l.
    4. Bei klinischer Euthyreose und normalem TSH zusätzliche Bestimmung der Schilddrüsenhormone nicht nötig!
2. TRH-Test
  1. Indikationen: nur noch in Problemfällen.
    1. Non-Thyroidal-Illness (NTI) und gleichzeitig Verdacht auf Schilddrüsenkrankheit.
    2. Vorliegen einer hypophysären oder hypothalamischen Erkrankung.
  2. Standardmethoden:
    1. 200 µg TRH i. v. oder 1 mg als Spray nasal, bei Kindern Dosis körpergewichtsbezogen reduzieren.
    2. Zeitpunkt der zweiten Blutentnahme abhängig von der Applikationsart und der Fragestellung: 30 min nach i.v. Applikation, 45 min nach nasaler Applikation bei vermuteter primärer Schilddrüsenerkrankung. Bei vermuteter hypophysärer oder hypothalamischer Erkrankung werden Blutentnahmen über 2 – 3 Stunden in Intervallen von 30 – 60 Minuten empfohlen.
  3. Beurteilung: Stimulationswert 2,5-25 mU/l, Voraussetzung ist die Bestimmung des basalen TSH nach obigen Qualitätskriterien!
3. Schilddrüsenhormone
  1. Indikationen
    1. Erniedrigtes (< 0,4 mU/l) oder supprimiertes (<0,1 mU/l) basales TSH zum Ausschluß oder Nachweis einer manifesten Hyperthyreose: Bestimmung von fT4 und fT3 (bzw. TT3).
    2. Erhöhtes (>4,0 mU/l) basales TSH: alleinige Bestimmung von fT4 ausreichend.
  2. Standardmethoden
    1. Zwei-Schritt-Verfahren
    2. Ein-Schritt-Verfahren
    3. Indexmethode
  3. Qualitätskriterien: Zwei-Schritt-Verfahren und moderne Ein-Schritt-Verfahren sind weniger störanfällig und deshalb Analog-Tracer-Methoden vorzuziehen.
  4. Beurteilung
    1. Bei Kindern liegen höhere, bei Älteren (>60 Jahre) niedrigere Hormonspiegel vor, deshalb altersentsprechende Referenzbereiche erforderlich!
    2. Fehlbestimmung freier Schilddrüsenhormone in folgenden Situationen möglich:
      - Bestimmte Medikamente (z.B. Heparin, Barbiturate, Azetylsalizylsäure usw.).
      - Schwerkranke Patienten mit NTI-Syndrom.
      - Schilddrüsenhormonantikörper.
      - angeborene Anomalien der Schilddrüsenhormonbindungsproteine (bei Index-Methoden!).
4. Schilddrüsenautoantikörper
  1. Antikörper gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-AK)
    1. Indikationen:
      - Abgrenzung immunogene/nicht-immunogene Hyperthyreose.
      - Bei Hyperthyreose und gleichzeitiger endokriner Orbitopathie entbehrlich.
      - Bei Schwangeren mit bestehendem oder zurückliegendem M. Basedow.
    2. Standardmethoden: Radioligandenassay mit solubilisierten Thyreozytenmembranen vom Schwein; besser Assaysysteme der zweiten Generation (ILMA), bei denen als Antigen der rekombinante menschliche TSH-Rezeptor eingesetzt wird.
    3. Beurteilung:
      - In etwa 80% bei Patienten mit unbehandeltem M. Basedow TSH-R-AK nachweisbar, bei den Assays der zweiten Generation in mehr als 90% der Patienten.
      - Selten bei Patienten mit Thyreoiditis Hashimoto oder atrophischer Thyreoiditis.
      - Keine Aussage über die funktionelle Aktivität von TSH-R-AK.
      - Kein gesicherter Stellenwert in der Verlaufsbeurteilung des M. Basedow.
      - Sehr hohe Titer sprechen jedoch für hohe Rezidivgefahr.
  2. Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK)
    1. Indikationen:
      Verdacht auf chronisch lymphozytäre Thyreoiditis
      - Bei echoarmer Binnenstruktur im Sonogramm, insbesondere vor Einleitung einer Therapie mit Iodid.
      - Bei latenter oder manifester Hypothyreose.
      - Abgrenzung einer immunogenen von einer nicht-immunogenen Hyperthyreose.
    2. Standardmethoden: RIA, IRMA, ELISA mit gereinigter humaner oder rekombinanter Schilddrüsenperoxidase als Antigen.
    3. Qualitätskriterien:
      - Quantifizierung in internationalen Einheiten (IU/l).
      - Referenzpräparation: MRC 66/387.
      - Referenzbereich sollte in jedem Labor überprüft und neu erstellt werden.
      - Hämagglutinationstests sollten wegen ihrer geringen Sensitivität nicht mehr verwendet werden.
    4. Beurteilung:
      - Bei Hashimoto-Thyreoiditis oder atrophischer Thyreoiditis in etwa 90% der Fälle erhöht.
      - Inzidenz bei M. Basedow geringer.
      - Mäßig erhöhte Titer auch bei nicht-immunogenen Schilddrüsenerkrankungen.
      - Leicht erhöhte Titer gelegentlich bei älteren Menschen ohne Schilddrüsenerkrankungen.
  3. Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK)
    1. Indikationen:
      - Verdacht auf chronisch lymphozytäre Thyreoiditis, wenn TPO-AK negativ sind.
      - In Zusammenhang mit der Bestimmung von Thyreoglobulin.
    2. Standardmethoden: RIA, IRMA, ILMA, ELISA.
    3. Qualitätskriterien: siehe TPO-AK.
    4. Beurteilung:
      - Bei etwa 60-70% der Patienten mit Hashimoto- oder atrophischer Thyreoiditis nachweisbar.
      - Bei etwa 20-40 % der Patienten mit M. Basedow nachweisbar.
5. Thyreoglobulin (Tg)
  1. Indikationen:
    1. Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms.
    2. Konnatale Hypothyreose.
    3. Hyperthyreosis factitia.
  2. Standardmethoden: IRMA, ICMA
  3. Qualitätskriterien: Funktionale Assaysensitivität: <= 1 ng/ml bei Interassay-CV <= 20%.
  4. Beurteilung
    1. Zur Abschätzung einer möglichen Interferenz von Tg-AK:
      - Initial Tg-AK bestimmen. Wenn Tg-AK erhöht, spätere Verlaufskontrollen.
      - Bei jeder Tg-Bestimmung Wiederfindungs-Test obligatorisch!
    2. High-dose-hook-Effekt bei Wiederfindung <=80% beachten!
6. Kalzitonin/Pentagastrintest
  1. Indikationen: Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Verdacht, Nachsorge und Verlaufskontrolle.
  2. Standardmethoden: Two-Site Immunoassays: ICMA, ELISA.
  3. Qualitätskriterien: Funktionelle Assay-Sensitivität sollte bei 1 pg/ml liegen.
  4. Beurteilung:
    1. Erhöhung bzw. grenzwertig hohes basales Kalzitonin bei Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom.
    2. Erhöhte Kalzitonin-Spiegel auch bei anderen Tumoren wie Karzinoiden, kleinzelligen Bronchialkarzinomen, selten auch bei Mamma- und Magenkarzinomen.
    3. Eindeutiger Anstieg im Pentagastrintest beweisend für ein manifestes medulläres Schilddrüsenkarzinom.
    4. Grenzwertiger oder fehlender Anstieg bei den anderen Tumoren.
7. Iodbestimmung im Urin
  1. Klinische Indikationen: Bei klinischem Verdacht Ausschluss bzw. Nachweis einer Iodkontamination bei
    1. Patienten mit klinisch schwer verlaufender Hyperthyreose bzw. thyreotoxischer Krise.
    2. Patienten mit therapieresistenter Hyperthyreose unter üblich dosierter thyreostatischer Therapie.
    3. Patienten mit malignen Schilddrüsenerkrankungen vor Diagnostik oder Therapie mit radioaktivem Iod.
    4. Kindern mit kongenitaler Hypothyreose.
  2. Standardmethoden:
    1. Automatisierte Methoden:
      - Technikon Autoanalyzer.
      - HPLC.
    2. Nichtautomatisierte Methoden:
      - Cer-Arsenit-Methode nach Wawschinek.
      - Ammoniumpersulfat-Methode nach Pino.
    3. Semiquantitative Methoden:
      - Urojod® -Test.
      - Fast-B-Methode nach Dunn.
  3. Qualitätskriterien:
    1. Herstellung von Standardpräparationen: Kaliumiodat (KIO3 ) oder Kaliumiodid.
    2. Interassay-CV der quantitativen Methoden für Konzentrationen <=50 µg/l unter 25%, bei Konzentrationen >50 µg/l unter 15%.
    3. Wiederfindungsrate für Iod sollte generell zwischen 90% und 110% liegen.
    4. Interne Kontrollprobe obligat, z. B. gepoolter Urin mit Konzentration im Bereich 50-100 µg/l.
  4. Beurteilung
    1. In Iodmangelgebieten Konzentrationen <100 µg Iod/l bzw. <100 µg Iod/g Kreatinin typisch.
    2. Verdacht auf Iodkontamination bei Konzentrationen >300 µg Iod/l bzw. > 300 µg Iod/g Kreatinin.
8. Molekukargenetische Untersuchungen
  1. Bei jeder Erstmanifestation eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zell Karzinom) zur Suche nach Mutationen (RET-Proto-Onkogen).
  2. Familienscreening bei einer hereditären Form des medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zell Karzinom).
In-vivo-Diagnostik
1. Schilddrüsensonographie
  1. Indikation: Bei jedem Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung.
  2. Technische Voraussetzungen:
    1. B-Mode Ultraschallgerät mit Linear- oder Sektor-Schallkopf
    2. 7,5-MHz-Schallkopf (3) oder höhere Frequenz.
  3. Qualitätskontrolle
    1. Bislang existieren keine standardisierten Maßnahmen zur Qualitätskontrolle der eingesetzten Geräte.
    2. Herdbefunde <= 3 mm sollten zuverlässig erkannt werden.
    3. Der jeweilige Anwender ist für die regelmäßige Kontrolle des einwandfreien technischen Zustandes seines Ultraschallgerätes verantwortlich.
    4. Auf eine konstante Einstellung (Schallleistung und Verstärkung) des verwendeten Gerätes sollte geachtet werden!
  4. Durchführung
    1. Voraussetzung: in der Schilddrüsensonographie erfahrener Arzt.
    2. Klinische Fragestellung und Vorbefunde sollten dem Untersucher vorliegen.
    3. Üblicherweise im Liegen.
    4. Darstellung beider Schilddrüsenlappen im Transversal- und Longitudinalschnitt.
    5. Bestimmung des Schilddrüsenvolumens als Summe der Volumina beider Schilddrüsenlappen.
    6. Das Lappenvolumen kann nach der Formel für das Rotationsellipsoid bestimmt werden: Volumen (cm³) = Länge (cm) X Breite (cm) X Tiefe (cm) X 0,5.
  5. Beurteilung
    1. Das Schilddrüsenvolumen ist alters-, geschlechts- und gewichtsabhängig.
    2. Referenzbereich für Erwachsene: <= 18 ml für Frauen, <= 25 ml für Männer. Referenzbereich für Kinder (6,7): Mädchen: <= 5 ml mit 6 Jahren, <= 9 ml mit 9 Jahren, <= 15 ml mit 14 Jahren; Jungen: <= 5 ml mit 6 Jahren, <= 8 ml mit 9 Jahren, <= 15 ml mit 14 Jahren.
    3. Untersucherabhängiger Fehler (Interobserver-Varianz): 10-30%.
  6. Dokumentation
    1. Inhalte der schriftlichen Dokumentation:
      - Errechnetes Volumen.
      - Besonderheiten in Lage und Form.
      - Beurteilung der Binnenstruktur:
        
        Echonormal/echoarm/echoreich.
        
        Homogen/inhomogen.
      - Exakte Beschreibung umschriebener Herdbefunde durch:
        
        Lokalisation.
        
        Größe (in drei Ebenen).
        
        Echogenität.
        
        Begrenzung.
      - Beurteilung benachbarter Strukturen im Halsbereich:
        
        Zervikale Lymphknoten.
        Nebenschilddrüsenregion.
    2. Bilddokumentation der wesentlichen Befunde
  7. Zusätzliche Methoden wie
    1. Grauwertbestimmung (B-Mode-Histographie),
    2. Peak-Flow-Messung an der A. carotis/A.thyreoidea superior,
    3. Farbkodierte Dopplersonographie,
    4. Power-Dopplersonographie und
    5. 3-D-Sonographie bzw. SieScape-Verfahren
      haben keinen gesicherten (Evidence based) Stellenwert in der Diagnostik und Verlaufskontrolle von Schilddrüsenerkrankungen!
2. Schilddrüsenszintigraphie (4)
  1. Indikationen für eine Schilddrüsenszintigraphie mit Tc-99m-Pertechnetat:
    1. Tastbare und/oder sonographisch abgrenzbare Herdbefunde (Knoten >= 1 cm).
    2. Verdacht auf fokale oder diffuse Autonomie bei manifester oder latenter Hyperthyreose.
    3. Diagnostisch unklare Fälle in der Abklärung M. Basedow gegen chronisch lymphozytäre Thyreoiditis.
    4. Nach definitiver Therapie zur Dokumentation des Therapieerfolges.
    5. Ggf. im Verlauf unbehandelter autonomer Autonomien.
  2. Technische Voraussetzungen:
    1. Gammakamera (Kleinfeldkamera bevorzugt) mit angeschlossenem Rechnersystem.
    2. Schilddrüsen-Spezialkollimator: hochauflösend, Aussparung für Kinnauflage.
  3. Durchführung (siehe Verfahrensanweisung zur Schilddrüsenszintigraphie):
    1. Referenzaktivität 75 MBq Tc-99m-Pertechnetat, Kalibrierung mit einem Aktivimeter (5).
    2. Messung der Tc-99m enthaltenden Injektionsspritze.
    3. Intravenöse Injektion.
    4. Beginn der Szintigraphie zwischen 15 und 25 min nach Injektion oder differential ab 5. min p.i..
    5. Akquisitionsdauer: mindestens 5, besser 10 min.
    6. Spritzenrückmessung.
    7. Messung der Injektionsstelle (10 oder 15 sec).
    8. Übertragung von anatomischen Fixpunkten und von Knoten mit externer Quelle auf das Szintigramm.
    9. TcTU (Technetium Thyroid Uptake) immer mitbestimmen:
      - Quadratische oder irregulär der Schilddrüse angepaßte Region of Interest (ROI).
      - Untergrundkorrektur, flächenkorrigiert mit ROI in ausreichendem Abstand zur Schilddrüse und zu Regionen mit vermehrter extrathyreoidaler Speicherung.
      - Ggf. Berücksichtigung von paravenös verbliebener Aktivität durch Subtraktion von der Gesamtaktivität.
  4. Dokumentation (2)
    1. Inhalte der schriftlichen Dokumentation:
      - Auf Röntgenfilm oder als Papierausdruck.
      - Bezeichnung des verabreichten Radiopharmakons.
      - Verabreichte Aktivität in MBq.
      - Aufnahmezeitpunkt.
      - Messdauer in min.
      - TcTU in Prozent der applizierten Aktivität.
      - Schilddrüsenbild im Maßstab 1:1 mit Angabe des Maßstabs (cm).
      - monochromatische oder polychromatische Farbskala oder Grauwertskala über den gesamten Zahlratenbereich.
      - ROI-Bild mit Darstellung der verwendeten ROIs (Schilddrüse und Untergrund).
  5. Beurteilung (siehe Verfahrensanweisung zur Schilddrüsenszintigraphie):
    1. TcTU einer normal großen Schilddrüse bei ausreichender Iodversorgung: 0,5-2,0%.
    2. Abhängig vom Ausmaß des Iodmangels liegt der TcTU meist zwischen 2-8%.
    3. Erniedrigter TcTU z.B. nach Iodkontamination und bei florider Thyreoiditis.
3. Suppressionsszintigraphie
  1. Indikation: Verdacht auf fokale oder diffuse Autonomie bei peripherer Euthyreose und nicht supprimiertem basalem TSH.
  2. Durchführung der Suppression: Eine effektive Suppression des basalen TSH ist mit den folgenden Schemata möglich, wobei ggf. bei bereits niedrig normalem TSH die Dosis zu reduzieren ist:
    1. 60-100 µg Liothyronin tgl. über 8-10 Tage.
    2. 150-200 µg Levothyroxin tgl. über 14 Tage.
    3. 2 µg Levothyroxin pro kg Körpergewicht tgl. über 4-6 Wochen.
    4. Zum Zeitpunkt der Szintigraphie Dokumentation der Suppression durch Bestimmung des basalen TSH.
    5. Die Gabe von Schilddrüsenhormonen bei bereits endogen supprimiertem TSH (<= 0,1 mU/l) ist obsolet!
  3. Technische Durchführung: Wie bei konventioneller Schilddrüsenszintigraphie.
  4. Beurteilung
    1. Obere Grenzwerte des TcTU unter Suppressionsbedingungen (TcTUs) regional unterschiedlich zwischen 1,0-2,0%.
    2. Funktionell relevante Autonomie liegt üblicherweise bei TcTUs >2,0% vor.
4. Schilddrüsenszintigraphie mit I-123
  1. Indikationen für eine Schilddrüsenszintigraphie mit I-123:
    1. Ektop gelegenes Schilddrüsengewebe:
      - Zungengrundstruma.
      - retrosternale Struma.
      - Struma ovarii.
    2. Konnatale Hypothyreose.
    3. Organifizierungsdefekte (Perchlorat-Test).
  2. Technische Voraussetzungen und Durchführung der I-123-Szintigraphie:
    1. Wie bei der Schilddrüsenszintigraphie mit Tc-99m-Pertechnetat.
    2. i.v. Injektion; Referenzaktivität 10 MBq I-123-Natriumiodid (5).
    3. Aufnahme nach 2-4 h, spätere Aufnahmen möglich.
5. Schilddrüsenszintigraphie mit I-131
  1. Indikationen für eine Schilddrüsenszintigraphie mit I-131:
    1. Im Rahmen des Radioiodspeichertests zur Aktivitätsberechnung vor geplanter Radioiodtherapie.
    2. Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms.
  2. Technische Voraussetzungen und Durchführung der I-131-Szintigraphie:
    1. beim Speichertest (siehe Verfahrensanweisung zum Radioiodtest):
      - Patient nüchtern, ambulante Durchführung möglich.
      - Verabreichung p.o. als Kapsel (auch intravenös möglich); Referenzaktivität 3 MBq I-131, Patient bleibt 1 - 1,5 h nüchtern (5).
      - Bestimmung des maximalen Uptakes sowie der effektiven Halbwertszeit am Sondenmessplatz.
      - Aufnahme der Schilddrüse mit Gammakamera und Spezialkollimator (hochenergetisch).
    2. In der Nachsorge der Schilddrüsenkarzinoms (siehe Verfahrensanweisung zur I-131-Ganzkörperszintigraphie):
      - Patient nüchtern, aus klinischen Gründen, Strahlenschutzgründen und zur Gewährleistung strahlenprotektiver Maßnahmen beim Patienten stationär.
      - Voraussetzung: basales TSH > 30 mU/l.
      - Verabreichung p.o. als Kapsel (auch intravenös möglich) von 100-300 MBq I-131, Patient bleibt 1 - 1,5 h nüchtern.
      - Ganzkörperaufnahmen (ap und pa) sowie eventuell Einzelaufnahmen mit Gammakamera nach frühestens 2 Tagen.
    3. Beurteilung:
      - Berechnung der Therapieaktivität und Beurteilung der Speicherfähigkeit der Schilddrüse beim Radioiodtest.
      - Abschätzung der Restspeicherung zur Frage der vollständigen Ablation und Metastasensuche beim Schilddrüsenkarzinom.
  3. Kontraindikationen zur Schilddrüsenszintigraphie
    1. Schwangerschaft.
    2. Bei Kindern und Jugendlichen strenge Indikationsstellung!
  4. Punktionszytologie der Schilddrüse
    1. Indikationen
      1. Klinisch und/oder sonographisch malignomverdächtige Knoten >1 cm (in Ausnahmefällen auch kleinere Knoten, z.B. bei Primärtumorsuche)
      2. Schnell wachsende umschriebene Veränderungen der Schilddrüse.
      3. Verdacht auf Tumorrezidiv bei Patienten mit behandeltem Schilddrüsenkarzinom.
      4. Verdacht auf intrathyreoidale Metastasen.
      5. Umschriebener Herdbefund und Metastasen eines unbekannten Primärtumors.
      6. Entlastungspunktion im Sinne einer Therapie bei großen, mechanisch wirksamen Schilddrüsenzysten.
      7. Diagnostisch unklare Fälle zur Sicherung der Diagnose einer subakuten Thyreoiditis.
      8. Diagnostisch unklare Fälle bei der chronisch lymphozytären Thyreoiditis.
    2. Voraussetzungen:
      1. In der Punktionstechnik erfahrener Arzt.
      2. In der Beurteilung erfahrener Zytopathologe.
      3. Wichtige klinische Informationen müssen dem Pathologen vorliegen.
      4. Wegen Zellarmut nicht beurteilbare Punktate sollten in der Häufigkeit unter 10% liegen!
    3. Durchführung:
      1. Am liegenden Patienten.
      2. Hautdesinfektion ohne Lokalanästhesie.
      3. Einmalkanülen mit Außendurchmesser von 0,6-0,7 mm, bei zystischen Knoten bis 1,0 mm.
      4. Zumindest kleine und nicht palpable Knoten unter ultraschallgesteuerter Kontrolle.
      5. Ausstreichen des Aspirats auf Objektträger und anschließendes Fixieren oder Lufttrocknen.
Vorbehaltserklärung

Die »Leitlinien« der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die »Leitlinien« sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Literatur

Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie: Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten. Empfehlung zur Qualitätssicherung Teil 1. Der Internist 1997; 38: 177-85.
Bohuslavizki KH, Mester J, Clausen M. Standardisierte Nuklearmedizinische Bilddokumentation: Arbeitsgruppe Standardisierung im Arbeitsausschuß Klinisches Qualitätsmanagement. Nuklearmedizin 1998; 37: 53.
Kassenärztliche Bundesvereinigung: Ultraschall-Richtlinien - Veröffentlichungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Köln 1987.
Mahlstedt J, Bähre M, Börner W, Joseph K, Montz R, Reiners Chr, Schicha H. Indikationen zur Schilddrüsenszintigraphie - Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin 1988. Nuklearmediziner 1989; 12: 223-8.
Empfehlung der Strahlenschutzkommission, „Diagnostische Referenzwerte in der Nuklearmedizin“, verabschiedet in der 167. Sitzung der Strahlenschutzkommission am 6./7.7.2000.
Gutekunst R, Smolarek H, Wachter W, Scriba PC. Goiter epidemiology.IV. Thyroid volumes in German and Swedish school children. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 50-54.
WHO. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. WHO Bulletin 1997; 75: 95-97.

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