31.07.2010 Home · Publikationen · Leitlinien

Verlängerung der Durchführungsempfehlung für 18-Fluor-PET bis 31. Dezember 2010  mehr...

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			Verfahrensanweisung für die nuklearmedizinische Wächter-Lymphknoten (sentinel lymph node; SLN) - Diagnostik Heidenreich P1, Bares R2, Brenner W3, Grünwald F4, Kopp J1, Lottes G5, Munz DL6, Reiners C7, Risse JH4, Schober O5, Schümichen C8, Vogt H1, Wengenmair H1, Werner E7 Kliniken für Nuklearmedizin, Klinikum Augsburg1 und Universitäten zu Tübingen2, Kiel3, Frankfurt4, Münster5, Charité Berlin6, Würzburg7 und Rostock8 zurück zur Übersicht Zielsetzung Prä- und intraoperative Lokalisierung der Wächter- (Sentinel-) Lymphknoten (SLN). Hintergrundinformation und Definition Der SLN ist der erste Lymphknoten über den ein Primärtumor drainiert wird (1). Sofern bei einer primär lymphogenen Metastasierung vor der Dissemination ein Zwischenstadium durchlaufen wird, in dem entweder nur der oder die SLN oder weitere wenige Lymphknoten befallen sind, enthalten die SLN die Information über den Metastasierungsstatus der entsprechenden regionären Lymphknotengruppe. Der individuelle Nutzen für den Patienten ergibt sich aus der Reduktion der operativ zu entfernenden Lymphknoten. Gegenüber der konventionellen Lymphadenektomie ist außerdem eine wesentlich aufwendigere histologische Untersuchung von wenigen SLN möglich (z.B. Serienschnitte, Immunhistochemie). Indikationen Bestimmung des N-Stadiums bei vorwiegend lymphogen metastasierenden Tumoren. Da diese Diagnostik nur im Frühstadium einer solchen Erkrankung sinnvoll ist, sollte eine regionäre Lymphknoten- oder Fernmetastasierung aufgrund des klinischen und sonographischen Befundes sowie der Ergebnisse weiterer bildgebender Verfahren (CT, MRT, PET und andere nuklearmedizinische Untersuchungen) unwahrscheinlich sein. Methodik Präoperative Diagnostik Vorbereitung des Patienten Der Patient muß über die Durchführung und Bedeutung des Verfahrens im Rahmen des operativen Therapiekonzepts ausreichend aufgeklärt und mit der nuklearmedizinischen Untersuchung einverstanden sein. Notwendige klinische Informationen vor der Untersuchung Anamnese, klinischer Befund, ggf. Ergebnisse bildgebender Untersuchungen des Lymphsystems, kürzlich applizierte andere Radiopharmaka Lage, Größe und Art des Tumors, uni- oder multifokales Wachstum Ergebnisse vorangegangener Biopsien, Operationen oder anderweitiger Manipulationen im Tumorbereich Vorangegangene Therapien (z.B. Strahlentherapie, Chemotherapie, Hormontherapie etc.) Zusätzliche Erkrankungen des betreffenden Organs und/oder seiner Umgebung, welche den Lymphabstrom beeinflussen könnten (z.B. Entzündungen, Hämatome, andere Tumore) Schwangerschaft, Laktation Kontraindikation Schwangerschaft (relative Kontraindikation) Nachgewiesene Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltsstoffen des Radiopharmakons (Rarität). Radiopharmaka Das verwendete Radiopharmakon sollte zu einem möglichst großen Anteil schnell über das Lymphsystem abtransportiert werden. Dabei sollten die Lymphbahnen deutlich dargestellt und die Substanz weitestgehend in den Lymphknoten akkumuliert werden. Es sollten 99mTc-markierte Kolloide mit einer Teilchengröße von ca. 20 nm bis 100 nm verwendet werden. Die zu applizierende Aktivität ist so festzulegen, daß zum Operationszeitpunkt - unter Berücksichtigung des radioaktiven Zerfalls, der Empfindlichkeit der intraoperativen Meßsonde, des minimalen Lymphknoten-Uptakes und der Messgeometrie - am Operationstag ein ausreichendes Targetsignal erreicht wird. Die Art der Injektion, die zu applizierende Gesamtaktivität und das Injektionsvolumen sind abhängig vom zu untersuchenden Tumor (siehe nachfolgende Tabelle). Soll die Operation etwa 24 h p.i. erfolgen und wird eine Sonde mit der Empfindlichkeit von ca. 10 cps/kBq verwendet, ergeben sich folgende Applikationsempfehlungen:   Melanom (2) Mamma- karzinom (3) HNO- Tumoren (4) Prostata- karzinom (5) Art der Injektion intradermal, peritumoral bzw. nach voran- gegangener OP um die Narbe peritumoral und / oder subdermal bzw. subareolär* intramukosal, peritumoral bzw. nach voran- gegangener OP um die Narbe** transrektal, intra- prostatisch Injektions- anzahl ≥ 4 1 - 5 ≥ 3 2 Volumen pro Injektion 0,05 - 0,2 ml 0,2 - 1,0 ml 0,05 - 0,2 ml 1,5 ml Gesamt- aktivität 40 - 100 MBq 150 - 250 MBq 40 - 100 MBq 200 - 300 MBq * Bei ausschließlich subdermaler oder subareolärer Injektion ist die Darstellung parasternaler Lymphknoten nicht gewährleistet. ** Anschließend Spülung der Mundhöhle zur Vermeidung artifizieller Aktivitätsbereiche in Mundhöhle, Pharynx und Ösophagus. Cave: Kontamination von Kopf und Hals. Bei Eintagesprotokollen werden beim Melanom, Mammakarzinom und im HNO-Bereich meist Gesamtaktivitäten zwischen 10 und 50 MBq verwendet. Datenakquisition (3) Eine wesentliche Voraussetzung für die Festlegung der SLN nach den Kriterien der eigenen Bahn und der frühen Erscheinungszeit (siehe F) ist die dynamische Lymph-szintigraphie mit früh- und spätstatischen (ca. 2 h p.i.) Aufnahmen. Fallbezogen können die frühstatischen Aufnahmen als dynamische Sequenz (z.B. 10 Sek. / Bild) oder als aufeinanderfolgende Einzelaufnahmen (z.B. 1 Min. / Bild) erfolgen. Verwendet werden sollte möglichst eine Großfeld-Gammakamera mit LEGP- oder LEHR- Kollimator. Die spätstatischen Aufnahmen werden mit der 128x128 Matrix und mindestens 100 kcts oder 10 min akquiriert. Positionierung und Projektionswechsel je nach Lokalisation von Tumor und Lymphabfluß. Zur Konturfestlegung und morphologischen Orientierung wird die zusätzliche Anfertigung eines Transmissionsszintigramms z.B. mittels eines Prüfstrahlers oder einer 57Co-Flächenquelle empfohlen. Insbesondere beim Mammakarzinom sind Hilfsmittel wie z.B. Abschirmplatten für die Injektionsstelle, Mieder (zur Mammafixation) und Lagerungshilfen (z.B. Mammaliege) zur ausreichenden Freiprojektion der tumornahe liegenden SLN unerläßlich. Bei der Verwendung von Abschirmungen sollte stets auch eine Aufnahme ohne Abdeckung angefertigt werden. Sind die SLN ein bis zwei Stunden p.i. nicht nachweisbar, können Spätaufnahmen (z.B. am folgenden Morgen) zum Erfolg führen. Beim Mammakarzinom bestehen folgende zusätzliche Optionen, SLN nachzuweisen: Ist eine Stunde p.i. noch kein SLN nachweisbar, sollte eine fünfminütige Massage und Erwärmung der Mamma erfolgen, dann wird die Darstellung der SLN i.d.R. in den folgenden zehn Minuten gelingen; falls nicht, sollte nach einer weiteren Stunde eine subdermale oder subareoläre Nachinjektion erfolgen, die dann zum Erfolg führen sollte. Auch hier besteht die Möglichkeit, Spätaufnahmen (z.B. am folgenden Morgen) anzufertigen. Datenauswertung Die Festlegung der SLN geschieht nach folgenden Kriterien, wobei die Reihenfolge ihrer Wertigkeit entspricht: Eigene Bahn(en) Erscheinungszeit Anatomische Lage zum Tumor Relativer Uptake. Befundung und Dokumentation Die Untersuchung kann beendet werden, wenn der Untersucher eine eindeutige räumliche Vorstellung von der Lage der SLN hat. Es erfolgt eine Dokumentation unter standardisierten Bedingungen, z.B. Markierung auf der Haut, und eine schriftliche Befundung. Qualitätssicherung Ultraschallkontrolle bei der Radiokolloid-Applikation (Mamma- und Prostata-Karzinom) Transmissionsbild / Körperkontur zur topographischen Orientierung; alternativ Konturmarkierung von Körper, Arm, Brust etc. Präoperative Verifizierung des szintigraphischen Befundes z.B. mit der Sonde Markierung der Lage der SLN und ggf. der Lymphbahnen auf der Haut mittels Hauttinte (wenn sinnvoll) Präoperative Befundbesprechung zwischen Nuklearmediziner und Operateur. Bei optimaler Durchführung der SLN-Diagnostik ist ein präoperativer Nachweis des SLN bei über 95 % der Patienten zu erwarten. Fehlerquellen Kontamination bei der Applikation (Hilfsmittel: Lochtuch) Inkorrekte Applikation Unzureichende Dokumentation des Lymphbahnverlaufs Überlagerung des SLN-Signals durch die Injektionsstelle oder andere Radioaktivitätsquellen Voroperationen und andere Manipulationen im Lymphabstromgebiet Abdeckung tumornaher Lymphknoten durch Bleiabschirmung Unzureichende Sondenmeßtechnik Unzureichende Befundübermittlung zwischen Nuklearmediziner und Operateur vorschnelle Beendigung der Untersuchung falsch negativ bei vollständiger metastatischer Durchsetzung. Intraoperative Lokalisierung Vorbemerkungen Die in der dynamischen Lymphszintigrapie festgelegten SLN werden mit Hilfe einer speziellen Gammasonde intraoperativ lokalisiert und entnommen. Vor der Sentinel-Lymphonodektomie (SLNE) muss der Operateur eine eindeutige räumliche Vorstellung von Anzahl und Lage der SLN sowie über weitere Aktivitätsanreicherungen haben. Die Lage der szintigraphisch nachgewiesenen SLN sollte bei oberflächlichen Lymphknoten unmittelbar vor der SLNE mit Hilfe der Gammasonde nochmals verifiziert werden. Die intraoperative Messung erfolgt begleitend zur Freipräparation der Lymphknoten. Sie beinhaltet eine Richtungsinformation und führt den Operateur zum gesuchten Lymphknoten. Datenauswertung Das Meßsignal kann visuell digital, analog oder akustisch vermittelt und quantitativ erfasst werden. Durch eine akustische Anzeige kann sich der Anwender visuell auf den Operationssitus konzentrieren. Die Lokalisierung der SLN erfolgt nach folgenden Gesichtspunkten: Festlegung des Aktivitätsmaximums, idealerweise aus mehreren Meßrichtungen Abgrenzung gegenüber dem Untergrund Abgrenzung gegenüber weiteren Aktivitätsanreicherungen (z. B. Injektionsdepot, Organanreicherungen etc.). Befundung und Dokumentation Bei der SLNE sind die SLN einzeln exakt zu beschreiben und der histopathologischen Untersuchung zuzuführen. Dabei ist in jedem Fall zu dokumentieren: Lage der SLN Meßsignal der SLN (ex vivo) Übereinstimmung mit dem szintigraphischen Befund Ggf. Beschreibung weiterer Gewebeentnahmen. Qualitätssicherung (6,7) Die intraoperative Lokalisierung ist von Personen mit Erfahrung in der nuklearmedizinischen Meßtechnik durchzuführen Die Sonde muß nach den Vorschriften der Qualitätsprüfung kontrolliert werden Die Ortsselektivität der Sonde bzw. der Sonden-/Kollimatorkombination muß zu einer ausreichenden Abgrenzung und räumlichen Zuordnung der markierten Lymphknoten führen Durch Energiediskriminierung und Wahl eines geeigneten Meßbereichs soll das Meßsignal - soweit möglich - nicht durch gestreute Photonen beeinflußt werden Die Anzeigeeinheit muss die Messergebnisse deutlich vermitteln (z. B. gute Korrelation zwischen akustischem Signal und Zählrate, gute Erkennbarkeit der optischen Anzeige) Die Form der Sonde muß für den Anwendungsfall geeignet sein (z.B. erlauben geknickte Sonden auch bei engen Zugangsmöglichkeiten Messungen aus mehreren Richtungen) Abschließende intraoperative Kontrolle der Operationshöhle im Hinblick auf Restaktivität. Fehlerquellen Überlagerung des Meßsignals durch weitere Aktivitätsanreicherungen Bei mehreren anreichernden Lymphknoten in geringer Distanz könnte ein nachgeschalteter Lymphknoten anstatt des SLN entfernt werden; bei speichernden LK in unmittelbarer Nachbarschaft (szintigraphisch ein SLN) sollten alle speichernden LK entfernt werden, da intraoperativ eine Differenzierung kaum noch möglich ist SLN sind intraoperativ nicht messbar (geringe Aktivität, metastatische Durchsetzung, fehlerhafte Messung, falsche Lokalisationsannahme, Gerätefehler) Falsche Beschriftung der Präparate fettige Degeneration der SLN Strahlenexposition Strahlenexposition des Patienten Bei den einzelnen Injektionsarten ist mit folgender effektiver Dosis für den Patienten zu rechnen:   Intrakutane Injektion (z.B. Malignes Melanom) Intraparenchymatöse Injektion bei Prostatakarzinom Applizierte Aktivität 80 MBq 200 MBq Effektive Dosis   < 0,5 mSv < 1,5 mSv Strahlenexposition von Personal außerhalb der Nuklearmedizin (8) Unter konservativer Annahme von Aufenthaltszeit und Abstand ergibt sich bei einer Operation am Folgetag der Injektion und daran anschließender pathologischen Untersuchung von Tumor und Lymphknoten folgende Ganzkörper-Strahlenexposition für Operateur, OP-Personal (Anästhesist) und Pathologen:   Malignes Melanom (80 MBq) Mamma-Karzinom (160 MBq)   Prostatakarzinom (200 MBq) Operateur 0,2 µSv/Patient 0,4 µSv/Patient 0,8 µSv/Patient OP-Personal 0,4 µSv/Patient 0,9 µSv/Patient 0,4 µSv/Patient Pathologe 0,3 µSv/Patient 0,5 µSv/Patient 0,1 µSv/Patient Aufgrund der sehr geringen Strahlenexposition müssen diese Personen selbst bei häufiger Durchführung der SLNE nicht als beruflich strahlenexponierte Personen geführt werden. Aus Gründen des Strahlenschutzes muss allerdings darauf geachtet werden, dass keine Kontamination oder Verschleppung von Radioaktivität erfolgt. Vorbehaltserklärung Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin gibt in Textform geprüfte Verfahrensanweisungen heraus, um eine kosteneffektive Nutzung qualitativ hochwertiger nuklearmedizinischer Verfahren zu unterstützen. Diese allgemeinen Empfehlungen dürfen nicht bei allen Patienten und nicht unter allen Umständen angewendet werden. Die Verfahrensanweisungen enthalten nicht notwendigerweise alle angemessenen Verfahren oder schließen andere Verfahren aus, die mit Bedacht zu denselben Ergebnissen führen können. Weiterhin können die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zwischen verschiedenen Einrichtungen sehr unterschiedlich sein. Aus diesen Gründen können Arbeitsanleitungen nicht völlig konsequent angewendet werden. Der medizinische Fortschritt geht zügig voran. Daher sollten v. a. Anweisungen in Relation zu ihrem Erscheinungsdatum auf ihre aktuelle Anwendbarkeit überprüft werden. Offene Fragen Optimale Verteilung der Partikelgröße im Kolloid Optimale Applikationsmethode bei den verschiedenen Tumorarten Kriterien für Patientenauswahl Histopathologische Aufarbeitung der SLN Erweiterung der SLN-Diagnostik auf weitere Tumorarten Datenlage für Prostatakarzinome und HNO-Tumore. zurück zur Übersicht Copyright © Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V.

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