Leitlinien
Empfehlungen zur Durchführung der mIBG-Szintigraphie bei Kindern
Autoren der EANM Leitlinie (2002)*
P. Olivier1, P. Colarinha2, J. Fettich3, S. Fischer4, K. Hahn4, U. Porn4, J. Frökier5, F. Giammarile6, I. Gordon7, L. Kabasakal8, M. Mann9, M. Mitjavila1a10, A. Piepsz11, R. Sixt12, J. van Velzen13Deutsche Übersetzung (2002)**
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2007)
C. Franzius14, M. Schmidt15, B. Hero16, T. Pfluger4, K. Hahn
Institutsangaben
1 CHU Nancy, Frankreich
2 Instituto Portugues de Oncologia, Lisbon, Portugal
3 University Medical Centre Ljubljana, Slovenien
4 Klinik für Nuklearmedizin, LMU München, Deutschland
5 Aarhus University Hospital-Skejby, Dänemark
6 Centre Léon Bérard, Lyon, Frankrech
7 Great Ormond Street Hospital for Children, London, Großbritannien
8 Cerraphasa Tipp Fakultesi, Nukleer Tipp Ana Bilim Dali, Aksaray, Türkei
9 Red Cross Hospital Cape Town, Südafrika
10 Hospital Universitário de Getafe, Madrid, Spanien
11 AZ VUB and CHU St Pierre, Brussels, Belgien
12 Sahlgrenska University Hospital Oestra, Goeteborg, Schweden
13 ARPES, EANM
14 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deutschland
15 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Köln, Deutschland
16 Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Kinderonkologie und Hämatologie, Universitätsklinikum Köln, Deutschland, für die Neuroblastomstudiengruppe der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)
Anschrift für die Verfasser:
PD. Dr. Christiane Franzius
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster
*Leitlinie des Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine (EANM)
**Der Nuklearmediziner 2002; 25: 101-105
Autoren der EANM Leitlinie (2002)*
P. Olivier1, P. Colarinha2, J. Fettich3, S. Fischer4, K. Hahn4, U. Porn4, J. Frökier5, F. Giammarile6, I. Gordon7, L. Kabasakal8, M. Mann9, M. Mitjavila1a10, A. Piepsz11, R. Sixt12, J. van Velzen13Deutsche Übersetzung (2002)**
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2007)
C. Franzius14, M. Schmidt15, B. Hero16, T. Pfluger4, K. Hahn
Institutsangaben
1 CHU Nancy, Frankreich
2 Instituto Portugues de Oncologia, Lisbon, Portugal
3 University Medical Centre Ljubljana, Slovenien
4 Klinik für Nuklearmedizin, LMU München, Deutschland
5 Aarhus University Hospital-Skejby, Dänemark
6 Centre Léon Bérard, Lyon, Frankrech
7 Great Ormond Street Hospital for Children, London, Großbritannien
8 Cerraphasa Tipp Fakultesi, Nukleer Tipp Ana Bilim Dali, Aksaray, Türkei
9 Red Cross Hospital Cape Town, Südafrika
10 Hospital Universitário de Getafe, Madrid, Spanien
11 AZ VUB and CHU St Pierre, Brussels, Belgien
12 Sahlgrenska University Hospital Oestra, Goeteborg, Schweden
13 ARPES, EANM
14 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deutschland
15 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Köln, Deutschland
16 Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Kinderonkologie und Hämatologie, Universitätsklinikum Köln, Deutschland, für die Neuroblastomstudiengruppe der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)
Anschrift für die Verfasser:
PD. Dr. Christiane Franzius
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster
*Leitlinie des Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine (EANM)
**Der Nuklearmediziner 2002; 25: 101-105
zurück zur Übersicht |
- Zielsetzung
Zweck dieser Leitlinie ist es, dem nuklearmedizinischen Team Hilfestellung für die tägliche Routinepraxis zu geben. Die zugrundeliegenden EANM-Empfehlungen und die Überarbeitung wurden beeinflusst durch die „Consensus Guidelines for mIBG Scintigraphy“ (Paris, 6. November 1997) der Europäischen Neuroblastomgruppe, die Beschlüsse des Onkologischen Committees der Französischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (11) sowie die aktuelle interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie zur Diagnostik und Therapie des Neuroblastoms (15). Diese zugrundliegenden EANM-Empfehlungen sind nach vorliegenden Publikationen aktualisiert und an die Gegebenheiten in Deutschland angepasst worden. Sie sollten immer im Zusammenhang mit lokalen und aktuellen nationalen Qualitätsstandards und Vorschriften gesehen werden.
- Hintergrundinformation und Definitionen
Meta-iodobenzylguanidine (mIBG) ist ein Aralkylguanidin Noradrenalin Analog, das, mit 131I oder 123I markiert, die szintigraphische Darstellung von neuroektodermalen Tumoren ermöglicht, einschließlich von Neuroblastomen, Phäochromozytomen, Ganglioneuromen und Paragangliomen (10, 21, 30, 49, 50, 55). Auch bei anderen Tumoren, wie medullären Schilddrüsenkarzinomen, Karzinoiden, Merkelzell-Tumoren der Haut und Metastasen dieser Tumoren konnte eine mIBG-Aufnahme gezeigt werden (22, 59). Allerdings spielt bei den letztgenannten Tumoren die mIBG-Szintigraphie eher eine untergeordnete Rolle.
Bei dem Neuroblastom handelt es sich um einen der häufigsten soliden malignen Tumoren des Kindes. In Deutschland werden Kinder mit Neuroblastomerkrankung üblicherweise im Rahmen von Studienprotokollen der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) behandelt, z.B. derzeit das Neuroblastom-Studienprotokoll NB 2004.
Bei ca. 40% der Patienten liegt bei Diagnose ein Stadium 4 (INSS-Klassifikation) mit Nachweis von Fernmetastasen z.B. in Knochenmark, Knochen oder Lymphknoten vor. Da die Ausbreitung der Erkrankung mit der Prognose korreliert und somit das Ausmaß der Therapie beeinflusst, ist ein exakter Nachweis aller Tumorherde von wesentlicher Bedeutung, um die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen (20, 23, 60).
Die Spezifität von mIBG zum Nachweis von Tumoren des sympathischen Nervensystems beträgt nahezu 100%. Die Sensitivität zum Nachweis einzelner Neuroblastom-Herde liegt bei 80% und die Sensitivität hinsichtlich eines korrekten Staging bei 90-95%, da es mIBG-negative Neuroblastome gibt, und sehr kleine Herde dem Nachweis mit der mIBG-Szintigraphie entgehen können (3, 8, 19, 25-27, 32, 36, 40, 41).
Die hohe Tumoraffinität von mIBG ermöglicht außerdem den therapeutischen Einsatz von mIBG bei einer Markierung mit 131Iod (17, 33, 34, 48).
Obwohl die mIBG-Therapie und die mIBG-Szintigraphie viele Gemeinsamkeiten aufweisen, befassen sich diese Empfehlungen nur mit dem Einsatz von mIBG zur Diagnose und Verlaufskontrolle. Sie enthalten Informationen über Indikationen, Aufnahmeparameter, Auswertung und Interpretation der mIBG-Szintigraphie bei neuroektodermalen Tumoren. Ziel ist es dabei, Szintigraphien mit höchster Qualität zu erhalten.
In der Vergangenheit bestanden unterschiedliche Meinungen zum jeweiligen Wert von mIBG- und Knochenszintigraphie bei Neuroblastomen. Zwischenzeitlich konnte eindeutig gezeigt werden, dass weder die mIBG- noch die MDP-Knochenszintigraphie allein alle Herde nachweisen kann. In wenigen Fällen zeigt die Knochenszintigraphie Herde, die im mIBG negativ sind während häufiger der mIBG-uptake positiv und die Knochenszintigraphie unauffällig ist (13). Es sollte beachtet werden, dass die Mehranreicherungen in der Knochenszintigraphie unspezifisch sind und auch durch andere Läsionen als Neuroblastomherde hervorgerufen werden können. Die Knochenszintigraphie ist zur Unterscheidung eines Knochenbefalls von einem reinen Knochenmarkbefall hilfreich. Bei den initialen Staging-Untersuchungen bei Patienten mit Neuroblastomen kann daher die Knochenszintigraphie ergänzend zur mIBG-Szintigraphie eingesetzt werden, während die Knochenszintigraphie bei Verlaufsuntersuchungen von geringerer Bedeutung ist (25). Auf die mIBG-Szintigraphie kann beim initialen Staging nicht verzichtet werden.
- Allgemeine Indikationen
Indikationen
- Charakterisierung von neuroektodermalen Tumoren einschließlich Neuroblastomen, Phäochromozytomen und Ganglioneuromen
- Staging der Erkrankung
- Verlaufskontrollen von Neuroblastomen während/nach Therapie, insbesondere bei Patienten mit Stadium 4, sowie bei Rezidivverdacht
- Vor Resektion des Primärtumors und ggf. nach Resektion bei V.a. verbliebenes Resttumorgewebe
- Verlaufskontrolle nach Therapie, um präklinische Rezidive, insbesondere im Knochenmark auszuschließen und im Verlauf bei klinisch auffälligen Befunden, insbesondere Knochenschmerzen
- vor geplanter mIBG-Therapie
Kontraindikation:
keine - Charakterisierung von neuroektodermalen Tumoren einschließlich Neuroblastomen, Phäochromozytomen und Ganglioneuromen
- Durchführung
Die überweisenden Ärzte sollten darüber informiert werden, dass mit radioaktivem Iod markiertes mIBG ein Zyklotronprodukt ist und daher nicht jederzeit zur Verfügung steht, sondern erst Tage nach Bestellung verfügbar ist. Außerdem kann abhängig von der verwendeten Iodmarkierung ein größerer Zeitraum (Tage) zwischen der Injektion der Substanz und den Szintigraphien notwendig sein.
- Information über relevante frühere Untersuchungen
Die Krankengeschichte des Kindes, Gründe zur Durchführung der mIBG-Szintigraphie, Labordaten, frühere Behandlungen (z.B. Operationen, Chemo- und/oder Strahlentherapie) sowie diagnostische Befunde sollten bei der Szintigraphie vorliegen. Ebenso sollten die aktuell verabreichten Medikamente bekannt sein (siehe B.3.)
- Patientenvorbereitung
- Bei der Anmeldung des Kindes
Eltern und Kind sollten detaillierte Informationen über die gesamte Untersuchung erhalten. Eine Schilddrüsenblockade muss erfolgen(siehe B2). Es muss außerdem sichergestellt sein, dass alle Maßnahmen (siehe C: Vorsichtsmaßnahmen) vor der mIBG-Injektion sowohl Eltern als auch Pflegepersonal (bei stationären Kindern) sorgfältig erklärt werden. Dies sollte am besten durch ein Informationsblatt erfolgen. Eine gute Hydrierung zur Reduzierung der Strahlenexposition wird empfohlen.
Vor der Injektion
Eine Anästhesiecreme kann verwendet werden, um die i.v. Injektion für das Kind angenehmer zu machen; dabei ist eine Wartezeit von etwa 60 Minuten bis zum Wirkungseintritt erforderlich.
- Schilddrüsenblockade
Die Schilddrüsenblockade ist wichtig, um die Schilddrüse des Kindes vor unnötiger Strahlung zu schützen, da die Schilddrüse von Kindern strahlenempfindlicher als die von Erwachsenen ist. Es stehen die folgenden Alternativen zur Verfügung:
Na-Perchlorat (Irenat®): mindestens 15-30 Minuten vor der mIBG-Injektion, ca. 1 Tropfen / kg KG, mindestens 10 Tropfen, maximal 20 Tropfen. Optimal ist eine Blockierung von Tag 1 (Tag vor der mIBG-Applikation) bis Tag +3 mit 1 Tropfen / kg KG / Tag verteilt auf 3-6 Einzeldosen.
Kaliumiodid, insbesondere bei Unverträglichkeit von Na-Perchlorat, bei zuvor ungenügender Blockierung oder bei Gabe von 131I-mIBG zu erwägen: Beginnend am Tag vor der mIBG-Injektion bis zum Tag nach der Injektion sollten Kinder mit einem Alter von 1 Monat bis 3 Jahren 32 mg Kaliumiodid täglich erhalten, von 3 bis 13 Lebensjahren 65 mg und bei älteren Kindern 130 mg täglich. Neugeborene erhalten 16 mg Kaliumiodid nur am Tag vor der mIBG-Injektion.
- Medikamenteninteraktionen
Viele Medikamente beeinflussen die mIBG-Aufnahme und Speicherung (56). Deshalb sollten vor und nach der mIBG-Injektion sowie während der Szintigraphien etwaige Begleitmedikationen genau mit dem überweisenden Arzt besprochen werden.
Liste ausgewählter Medikamente mit Interferenz zur mIBG-Aufnahme:
Interferenz Ausgewählte Medikamente Hemmung des Uptake 1 Systems Trizyklische Antidepressiva, Kokain, Opioide, Labetalol, Metoprolol, Antipsychotika (z.B. Phenothiazine) Hemmung der Aufnahme in intrazelluläre, Katecholamin-speichernde Granula Reserpin, Tetrabenazin Kompetition um die Aufnahme in Katecholamin-speichernde Granula Norepinephrin, Serotonin, Guanethidin Ausschüttung / Entleerung aus den Katecholamin-speichernden Granula Reserpin, Guanethidin, Labetalol, Sympathomimetika (z.B. Phenylpropanolamin, Amphetamine, Dopamin, Isoproterenol, Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin, Xylometazolin) Erhöhter Uptake und Retention Kalziumantagonisten (z.B. Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin) Phytomedizin Ginseng Weitere Medikamente ACE-Hemmer (z.B. Captopril, Enalapril)
Amiodaron (Cordarex), Digoxin
Die im Kindesalter verbreitetsten Medikatmente mit Interferenzen sind Bronchodilatatoren, die Fenoterol enthalten (z.B. Berotec®), Salbutamol (z.B. Pädiamol®, Bronchospray®, Sultanol®), Terbutalin (z.B. Bricanyl®) und Nasentropfen/-sprays mit Xylometazolin (z.B. Otriven®).
Die Verwendung von frei verkäuflichen Medikamenten sollte ebenfalls immer bedacht werden.
Insgesamt ergeben sich im Kindesalter selten praktische Probleme, da die Kinder eher selten o.g. Medikamente einnehmen oder ein vorübergehendes Absetzen oft möglich ist. Allerdings existieren keine genauen Daten, die den Einfluss der o.g. Medikamente auf die mIBG-Speicherung exakt quantifizieren, so dass eine Aussage schwierig ist, wie häufig falsch negative mIBG-Szintigramme unter o.g. Medikation vorkommen bzw. ob die fortgesetzte Einnahme der o.g. Medikamente eine mIBG-Anreicherung tatsächlich vollständig blockieren kann.
- Bei der Anmeldung des Kindes
- Vorsichtsmaßnahmen
- Prüfung ob Schilddrüsenblockade erfolgt ist
- Prüfung von etwaigen Medikamenteninteraktionen
- mIBG muss möglichst langsam i.v. injiziert werden (Ausnahme: trägerfreies mIBG (24)).
- Prüfung ob Schilddrüsenblockade erfolgt ist
- Radiopharmazeutikum
- Isotop
- Iod-123 (123I)
- (Iod-131 (131I), nur in sehr seltenen Ausnahmefällen für diagnostische Zwecke, siehe D.2)
- Iod-123 (123I)
- Pharmazeutikum
- mIBG (Meta-iodobenzylguanidine)
Aufgrund der oben aufgeführten Vorteile sollte 131I-mIBG, das in anderen Ländern weiter verbreitert ist, in Deutschland üblicherweise nicht zur diagnostischen Szintigraphie eingesetzt werden. Es kann ggf. zur Abschätzung der Tumorspeicherung bei der Planung einer 131I-mIBG-Therapie verwendet werden.
- mIBG (Meta-iodobenzylguanidine)
- erforderliche Aktivitätsmengen
(siehe V weitere wissenschaftliche Studien sind erforderlich):
Die empfohlene Aktivität richtet sich nach den Diagnostischen Referenzwerten in der Nuklearmedizin der Strahlenschutzkommission (1). Die jeweiligen Aktivitätsmengen sollten gemäß den Empfehlungen des Paediatric Committee der EANM reduziert werden (29, 43). Die zurzeit aktuelle Publikation der Strahlenschutzkommission bezieht sich auf die EANM-Empfehlungen aus dem Jahr 1990 (43). Derzeit wird eine neue EANM-Empfehlung publiziert (29), die jedoch (noch) nicht Grundlage einer Publikation der Strahlenschutzkommission ist. In einer älteren Version der EANM-Dosiskarte wurde die Aktivität für Erwachsene mit 200 MBq festgelegt. In der aktuellen Publikation der Strahlenschutzkommission wird die Erwachenenaktivität mit 370 MBq angegeben. Diese höhere Aktivität ist gerechtfertigt und sinnvoll, da heute in der Regel eine SPECT-Untersuchung durchgeführt wird. Zudem ist eine ausreichend hohe Aktivität für eine zuverlässige Darstellung von Tumor und Metastasen sowie eine qualitativ hochwertige SPECT unerlässlich. Die angegebenen Aktivitäten sollten daher keinesfalls unterschritten werden. Höhere Aktivität können u.a. erforderlich sein, um kleine Tumormanifestationen sicher beurteilen zu können (siehe auch V.).
Minimale Aktivitätsmenge: 123I-mIBG = 80 MBq
(131I-mIBG = 35 MBq, nur in Ausnahmen für
diagnostische Zwecke, siehe D.2)
empfohlene Aktivitätsmenge für 70 kg KG:
123I-mIBG = 370 MBq
(131I-mIBG = 75 MBq, nur in Ausnahmen für
diagnostische Zwecke, siehe D.2)
Tabelle: Anpassung der 123I-mIBG-Aktivitäten an das Körpergewicht (nach (43) und (29))
Körpergewicht (kg) Aktivität für 123I-mIBG [MBq],Anpassung nach EANM Dosiskarte, Version 1990 (43) Aktivität für 123I-mIBG [MBq], Anpassung nach geplanter EANM Dosiskarte, Version 2007 (29) 3 80 80 4 80 80 6 80 80 8 85 80 10 100 80 12 118 88 14 133 100 16 148 112 18 163 124 20 170 136 30 229 192 40 281 248 50 325 300 60 355 356 >= 65 370 370
- Injektionstechnik
Langsame Injektion in eine periphere Vene, Nachspülen mit physiologischer Kochsalzlösung. Mögliche, nicht allergische Nebenwirkungen von mIBG (Erbrechen, Tachykardie, Blässe, abdominelle Schmerzen) sind bei langsamer Injektion sehr selten und werden bei Verwendung von trägerfreiem mIBG nicht beschrieben (24, 35, 39). Eine schnelle Injektion, die zu den oben angegebenen Nebenwirkungen führt, ist bei Verwendung von geträgertem mIBG daher kontraindziert. Wenn möglich, sollte die Injektion nicht in einen zentralen Venenkatheter erfolgen; wenn dies unbedingt erforderlich ist, dann sehr, sehr langsam.
- Strahlenexposition
Abhängig von der verwendeten Aktivitätsmenge und dem Alter des Kindes:
z.B. 5,6 mSv für ein 5 Jahre altes Kind (18 kg KG), das 124 MBq 123I-mIBG erhalten hat (57).
- Isotop
- Durchführung der Untersuchung
Eine kindgerechte Umgebung, kindgerechtes Verhalten und eine spezielle, kindgerechte Ausbildung der/des MTRA sowie in die Untersuchung einbezogene Eltern sind sehr hilfreich, um eine Kooperation des Kindes zu erreichen. Eine Sedierung ist bei kooperativem Kind in der Regel für eine technisch hochwertige Untersuchung nicht erforderlich (44). Insbesondere bei Kindern in der schwierigen Altersgruppe zwischen 1 und 3 Jahren kann eine Sedierung zur Durchführung der Untersuchung notwendig sein, wenn eine ruhige Lagerung für den ganzen Untersuchungszeitraum trotz der genannten Bemühungen nicht zu erreichen ist.
- Untersuchungszeitpunkt
Bei Verwendung von 123I-mIBG sollten die Aufnahmen 20-24 Std. nach Injektion angefertigt werden. Um die Dynamik der Anreicherung beurteilen zu können, kann es sinnvoll sein zusätzlich bereits nach ca. 4 Std. Aufnahmen zu akquirieren. Bei unklaren Befunden können weitere Spätaufnahmen - nie später als 48 Std. p.i. - sinnvoll sein.
Bei Verwendung von 131I-mIBG werden die Aufnahmen generell 48 Std. p.i. angefertigt und können 3 Tage p.i. oder später wiederholt werden.
- Kollimator
Es sollten entsprechend den Herstellerempfehlungen Kollimatoren für 123I bzw. 131I verwendet werden.
- Positionierung des Kindes
Die besten Bilder erhält man, wenn das Kind möglichst kollimatornah liegt, am besten direkt auf dem Kamerakopf. Wenn vorhanden, sollte ein Spezialtisch mit einer Öffnung für den Kollimator verwendet werden, der eine Lage des Kindes direkt auf dem Kamerakopf ermöglicht. Vor den Aufnahmen sollte die Blase entleert werden bzw. eine frische Windel angezogen werden. Auf eine symmetrische Lagerung des Kindes ist zu achten. Ggf. kann die Aufnahme in einer 2. Ebene hilfreich sein.
- Aufnahmerichtungen
Bei Kindern, die die ganze Untersuchungszeit ruhig auf der Kamera liegen, können Ganzkörperaufnahmen mit seitlichen Einzelaufnahmen des Kopfes/Schädels sinnvoll sein. Alternativ können Einzelaufnahmen des ganzen Körpers angefertigt werden:
- Kopf/Schädel ventral, dorsal
- Kopf/Schädel rechts- und links-seitlich (unter Einschluss der Arme)
- Thorax ventral, dorsal
- Abdomen ventral, dorsal
- Becken (leere Blase!) ventral, dorsal (seitlich, wenn Blase nicht leer)
- Beine und Füße ventral, dorsal
- Kopf/Schädel ventral, dorsal
- Computervorgaben
Statische Einzelaufnahmen
Aufnahmezeit minimal 10 Minuten oder 250 Kilocounts per Einzelaufnahme (Kompromiss zwischen bester Bildqualität und erreichbarer Aufnahmezeit). Eine Pixelgröße von etwa 2 mm entspricht einer 256x256 Matrix bzw. 128x128 mit Zoom.
Ganzkörperaufnahmen
Für Ganzkörperaufnahmen hat sich eine Scangeschwindigkeit von 5 cm/min oder eine Gesamtaufnahmezeit von 30 Minuten als sinnvoll herausgestellt.
- Zusätzliche Bilder
SPECT
Eine SPECT-Untersuchung erlaubt die bessere anatomische Zuordnung der mIBG-Speicherung und ist in den meisten Fällen unerlässlich. Auf keinen Fall sollte sie bei mIBG-Speicherungen in/oder am Rande der Leber oder nahe der Blase bzw. an anderen physiologischerweise intensiv mIBG-speichernden Regionen fehlen . Darüberhinaus können mit der SPECT kleine oder nur gering mIBG-speichernde Tumorherde besser erkannt werden. Insbesondere erlaubt die Darstellung mittels SPECT den Vergleich mit anderen Schnittbildverfahren (MRT/CT) (9, 45, 46).
Landmarking
Sollten Schwierigkeiten auftreten, zwischen einer mIBG-Aufnahme im Tumor und einer Abflussstörung im Nierenbecken zu unterscheiden, kann entweder Furosemid (Lasix®) benutzt werden, um das Nierenbecken auszuwaschen oder in Ausnahmefällen mit MAG3/DTPA die Niere markiert werden.
Nur in seltenen Fällen ist ein Blasenkatheter erforderlich; selbst bei Neuroblastomen im Becken führt die Blasenaktivität selten zu Problemen. Das Kind sollte jedoch - falls es kooperativ ist - angehalten werden, die Blase vor den Szintigraphien zu entleeren.
nicht vorhanden
- Untersuchungszeitpunkt
- Auswertung
Die Auswertung der planaren Untersuchungsdaten sollte abgeschlossen sein bevor das Kind die Abteilung verlassen hat, um ggf. Zusatzaufnahmen veranlassen zu können. SPECT-Untersuchungen sollten in transversaler, sagittaler und koronaler Schnittebene beurteilt werden. Die Schichtdicke sollte der Auflösung des Gammakamerasystems entsprechen.
- Darstellung der Bilder
Schwarz-weiß-Aufnahmen aller angefertigten Bilder nach den Vorgaben der AG Standardisierung der DGN zur Bilddokumentation.
- Interpretation/Befundung/Fehlermöglichkeiten
- Normalverteilung von mIBG
Um Fehlinterpretationen zu vermeiden, sind Kenntnisse über die normale mIBG-Speicherung erforderlich (2, 31, 37). mIBG wird physiologischerweise durch Leber, Milz, Myokard, Speicheldrüsen und Nebennieren aufgenommen. Die Myokardspeicherung kann besonders bei Kindern unter 1 Jahr relativ hoch sein. In anderen Altersstufen findet sich eine vergleichbare Speicherung in Leber und Myokard. Auch in der Skelettmuskulatur, Nasenmukosa, Lunge, Harntrakt, Kolon, Gallenblase und Schilddrüse kann sich eine mIBG-Speicherung mit unterschiedlicher Intensität finden, die entweder durch eine hohe adrenergische Innervation oder Catecholaminausscheidung (oder beides) bedingt ist. Bei ca. 10% der Patienten zeigt sich eine mIBG-Aufnahme in braunem Fettgewebe im Hals/Schulter-Bereich (7, 38).
Freies Iod bewirkt eine Schilddrüsenspeicherung (die unbedingt blockiert werden sollte, siehe B2) sowie Speicherungen im Magen-Darm-Trakt (2). Das knöcherne Skelett zeigt keine mIBG-Speicherung. In den Extremitäten findet sich nur eine leichte Aktivität in den Muskeln; die Knochen selbst können dann als kalte Areale (besonders bei den Kniegelenken) zur Darstellung kommen.
- Pathologie
Eine pathologische mIBG-Speicherung findet sich in Primärtumoren des sympathischen Nervensystems und Metastasen einschließlich Lymphknoten, Leber, Knochen und Knochenmark. Die Intensität der Speicherung kann in benignen und malignen Tumoren identisch sein. Auch eine Reifung des Neuroblastoms muss zu keiner Änderung der Speicherintensität führen. Eine Speicherung des mIBG im Skelettsystem kann entweder fokal betont oder diffus ausgeprägt sein und kann entweder durch Knochenmetastasen, Knochenmarkinfiltrationen oder beides bedingt sein.
- Falsch negative Befunde
Einer oder mehrere Herde können aus folgenden Gründen übersehen werden:
- physiologische Gründe: durch eine limitierte Auflösung können kleine Herde nicht zur Darstellung kommen,
- anatomische Gründe: kleine Herde, die nahe am Primärtumor, an großen Metastasen oder in Regionen mit hoher physiologischer Speicherung (Myokard, Schilddrüse, Speicheldrüsen, Leber, Niere, Blase und Kolon) liegen, können übersehen werden (2, 40),
- kein oder ein nur niedriger Tumoruptake kann durch die Tumorheterogenität, Tumornekrosen, Fehlen von Granula, fehlender Traceraufnahme des Tumors, durch pharmakologische Blockierungen oder durch unbekannte Gründe bedingt sein (8).
- physiologische Gründe: durch eine limitierte Auflösung können kleine Herde nicht zur Darstellung kommen,
-
Bilder
Wegen der langen Aufnahmezeiten ist es wichtig, alle Bilder auf Bewegungsartefakte hin zu überprüfen. Dies sollte erfolgen, bevor das Kind die Abteilung verlassen hat.
- Normalverteilung von mIBG
- Information über relevante frühere Untersuchungen
- Weitere wissenschaftliche Studien sind für folgende Punkte erforderlich
- Es gibt zur Zeit keine wissenschaftliche Basis für die Angabe einer „korrekten“ Aktivitätsmenge. Erfahrungen aus der mIBG-Therapie haben jedoch gezeigt, dass die Sensitivität des Tumor- und Metastasennachweises durch mIBG mit einer Erhöhung der verwendeten Aktivitätsmenge ansteigt (12, 16). Dabei sollte auch daran gedacht werden, dass ein richtiges Staging der Neuroblastome von größter klinischer Bedeutung ist.
- Unklar ist der diagnostische Zugewinn durch eine SPECT/CT mit einer Niedrigdosis-CT gegenüber einer alleinigen SPECT oder gegenüber einer SPECT/MRT-Fusion bzw. side-by-side Befundung (42). Publikationen zu diesem Thema fehlen bisher und sind notwendig.
- Der Nutzen der FDG-PET beim Neuroblastom ist bisher nicht gut definiert, insbesondere nicht im Vergleich zur mIBG-Szintigraphie inklusive SPECT (5, 51). Daher wird der routinemäßige Einsatz der FDG-PET beim Neuroblastom nicht empfohlen. Bei mIBG-negativen Tumoren des sympathischen Nervensystems scheint eine FDG-PET sinnvoll zu sein (47, 52). Allerdings fehlt hier der Vergleich mit der Somatostatinrezeptor-Szintigraphie, die ebenfalls bei mIBG-negativen Neuroblastomen als szintigraphisches Verfahren der 2. Wahl eingesetzt werden kann. Darüberhinaus werden von einer amerikanischen Arbeitsgruppe in nur einer Publikation Hochrisikopatienten in der Nachsorge als Indikation für die FDG-PET empfohlen. Der Vergleich mit der mIBG-Szintigraphie fehlt bisher (28).
- Für spezifische PET-Tracer wie 11C-Hydroxyephedrin (HED) und 18F-DOPA gibt es Publikationen, die den Einsatz bei Tumoren des sympathischen Systems vielversprechend erscheinen lassen (6, 18, 53, 54, 58). Eine einzige Arbeit vergleicht die 11C-HED-PET/CT mit der 123I-mIBG-SPECT/CT und kommt mit wenigen Neuroblastom-Patienten zu dem Schluß dass die 11C-HED-PET/CT mindestens den gleichen diagnostischen Nutzen hat (3). Hier sind weitere Vergleichsstudien mit größeren Patientenzahlen notwendig.
- Der diagnostische Zugewinn der PET/CT mit Niedigdosis-CT gegenüber der alleinigen PET oder gegenüber einer PET/MRT-Fusion bzw. side-by-side Befundung ist für alle genannten PET-Tracer unklar und umstritten (4, 14).
Danksagung: Die Autoren danken Dr. C. A. Hofnagel, Dr. J. Lumbroso und Dr. S. Miller für ihre hilfreichen Ratschläge, die in die zugrunde liegenden Guidelines der EANM eingeflossen sind. Weiterhin danken die Autoren Dr. W. Eschner, Dr. M. Lassmann und Dr. J. Eckardt für ihre wertvollen Anregungen aus dem Bereich der Medizinphysik und dem Strahlenschutz.
- Es gibt zur Zeit keine wissenschaftliche Basis für die Angabe einer „korrekten“ Aktivitätsmenge. Erfahrungen aus der mIBG-Therapie haben jedoch gezeigt, dass die Sensitivität des Tumor- und Metastasennachweises durch mIBG mit einer Erhöhung der verwendeten Aktivitätsmenge ansteigt (12, 16). Dabei sollte auch daran gedacht werden, dass ein richtiges Staging der Neuroblastome von größter klinischer Bedeutung ist.
- Literatur
- Diagnostische Referenzwerte in der Nuklearmedizin. Empfehlungen der Strahlenschutzkommission - Verabschiedet in der 167. Sitzung der Strahlenschutzkommission am 6./7. Juli 2000. 2000;
- Bonnin F, Lumbroso J, Tenenbaum F, et al. Refining interpretation of MIBG scans in children. J Nucl Med 1994; 35: 803-810.
- Franzius C, Hermann K, Weckesser M, et al. Whole-body PET/CT with C-11-meta-hydroxyephedrine in tumors of the sympathetic nervous system: feasibility study and comparison with I-123-mIBG SPECT/CT. J Nucl Med 2006; 47: 1635-1642.
- Franzius C, Juergens K, Schober O. Is PET/CT necessary in paediatric oncology? For. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 960-965.
- Franzius C, Lang K, Wormanns D, et al. PET/CT and PET - application in pediatric oncology. Der Nuklearmediziner 2004; 27: 315-323.
- Franzius C, Riemann B, Vormoor J, et al. Metastatic neuroblastoma demostrated by whole-body PET-CT using C-11-HED. Nuklearmedizin 2005; 44: N4-N5.
- Gelfand M. I-123-MIBG uptake in the neck and shoulders of a neuroblastoma patient: damage to sympathetic innervation blocks uptake in brown adipose tissue. Pediatr Radiol 2004; 34: 577-579.
- Gelfand M. Meta-iodobenzylguanidine in children. Semin Nucle Med 1993; 23: 231-242.
- Gelfand M, Elgazzar A, Kriss V, et al. Iodine-123-MIBG SPECT versus planar imaging in children with neural crest tumors. J Nucl Med 1994; 35: 1753-1757.
- Geoerger B, Hero B, Harms D, et al. Metabolic activity and clinical features of primary ganglioneuromas. Cancer 2001; 91: 1905-1913.
- Giammarile F, Boneu A, Edeline V, et al. Guide de realisation de la scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (mIBG) en oncologie pédiatrique. Med Nucl 2000; 24: 35-41.
- Giammarile F, Lumbroso J, Ricard M, et al. Radioiodinated metaiodobenzylguanidine in neuroblastoma: influence of high-dose on tumour site detection. Eur J Nucl Med 1995; 22: 1180-1183.
- Gordon I, Peters A, Gutman A, et al. Skeletal assessment in neuroblastoma - the pitfalls of iodine-123-MIBG scans. J Nucl Med 1990; 31: 129-134.
- Hahn K, Pfluger T. Is PET/CT necassary in paediatric oncology? Against. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 966-968.
- Hero B, Berthold F, Engert H, et al. Neuroblastom. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. 2005;
- Hickeson M, Charron M, Maris J, et al. Biodistribution of post-therapeutic versus diagnostic I-131-MIBG scans in children with neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 2004; 42: 268-274.
- Hoefnagel C, De Kraker J, Valdes Olmos R, et al. [131I]MIBG as a first line treatment in advanced neuroblastoma. Q J Nucl Med 1995; 39 (Suppl. 1): 61-64.
- Hoegerle S, Nitzsche E, Altehoefer C, et al. Pheochromocytomas: detection with F18-DOPA whole-body PET - initial results. Radiology 2002; 222: 507-512.
- Jacobs A, Delree M, Desprechins B, et al. Consolidating the role of *I-MIBG-scintigraphy in childhood neuroblastoma: five years of clinical experience. Pediatr Radiol 1990; 20: 157-159.
- Kaarsch P, Spix C. Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2005. Berlin: Buchdruckerei Johannes Krüger OHG, 2006.
- Khafagi F, Shapiro B, Fischer M, et al. Phaeochromocytoma and functioning paraganglioma in childhood and adolescence: role of iodine 131 metaiodobenzylguanidine. Eur J Nucl Med 1991; 18: 191-198.
- Khafagi F, Shapiro B, Gross M. The adrenal gland. In: Clinical Nuclear Medicine. Maisey M, Britton K, Gilday D (eds.). Chapman&Hall: London 1989; 271-291.
- Kinnier-Wilson L, Draper G. Neuroblastoma, its natural history and prognosis: a study of 487 cases. Br Med J 1974; 3: 301-307.
- Knickmeier M, Schäfers M, Schober O. Two years´experience using no-carrier-added meta-[I-123]iodobenzylguanidine in clincal studies. Eur J Nucl Med 2001; 28: 941.
- Kushner B, Cheung N. Exploiting the MIBG-avidity of neuroblastoma for staging and treatment. Pediatr Blood Cancer 2006; 47: 863-864.
- Kushner B, Yeh S, Kramer K, et al. Impact of metaiodobenzylguanidine scintigraphy on assessing response of high-risk neuroblastoma to dose-intensive induction chemotherapy. J Clin Oncol 2003; 21: 1082-1086.
- Kushner BH. Neuroblastoma: a disease requiring a multitude of imaging studies. J Nucl Med 2004; 45: 1172-1188.
- Kushner BH, Yeung HW, Larson SM, et al. Extending positron emission tomography scan utility to high-risk neuroblastoma: fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as sole imaging modality in follow-up of patients. J Clin Oncol 2001; 19: 3397-3405.
- Lassmann M, Biassoni L, Monieurs M, et al. The New EANM Dosage Card. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; in press
- Leung A, Shapiro B, Hattner R, et al. Specificity of radioiodinated MIBG for neural crest tumors in childhood. J Nucl Med 1997; 38: 1352-1357.
- Lumbroso J, Giammarile F, Hartmann O, et al. Upper clavicular and cardiac meta-[123I]iodobenzylguanidine uptake in children. Q J Nucl Med 1995; 39: 17-20.
- Lumbroso J, Guermazi F, Hartmann O, et al. Meta-iodobenzylguanidine (mIBG) scans in neuroblastoma: sensitivity and specificity, a review of 115 scans. Prog Clin Biol Res 1988; 271: 689-705.
- Lumbroso J, Hartmann O, Schlumberger M. Therapeutic use of [131I]-metaiodo-benzylguanidine in neuroblastoma: a phase II study in 26 patients. "Societe Francaise d'Oncologie Pediatrique" and Nuclear Medicine Co-investigators. J Nucl Biol Med 1991; 35: 220-223.
- Mairs R. Neuroblastoma therapy using radiolabelled [131I]meta-iodobenzylguanidine ([131I]MIBG) in combination with other agents. Eur J Cancer 1999; 35: 1171-1173.
- Mairs RJ, Cunningham SH, Russell J, et al. No-carrier-added Iodine-131-MIBG: Evaluation of a therapeutic preparation. J Nucl Med 1995; 36: 1088-1095.
- Moyes J, McCready V, Fullbrook A. Neuroblastoma MIBG in its diagnosis and management: Springer, 1989.
- Nakajo M, Shapiro B, Copp J, et al. The normal and abnormal distribution of the adrenomedullary imaging agent m-[I-131]iodo-benzyl-guanidine (I-131 MIBG) in man: evaluation by scintigraphy. J Nucl Med 1983; 24: 672-682.
- Okuyama C, Ushijima Y, Kubota T, et al. I-123-Metaiodobenzylguanidine uptake in the nape of the neck of children: likly visualization of brown adipose tissue. J Nucl Med 2003; 44: 1421-1425.
- Owens J, Bolster AA, Prosser JE, et al. No-carrier-added I-123-MIBG: an initial clinical study in patients with phaeochromocytoma. Nucl Med Commun 2000; 21: 437-440.
- Parisi M, Greene M, Dykes T, et al. Efficacy of metaiodobenzylguanidine as a scintigraphic agent for the detection of neuroblastoma. Invest Radiol 1992; 27: 768-773.
- Perel Y, Conway J, Kletzel M, et al. Clinical impact and prognostic value of metaiodobenzylguanidine imaging in children with metastatic neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 13-18.
- Pfluger T, Schmied C, Porn U, et al. Integrated imaging using MRI and I-123-metaiodobenzylguanidine scintigraphy to improve sensitivity and specificity in the diagnodid of pediatric neuroblastoma. Am J Roentgenol 2003; 181: 1115-1124.
- Piepsz A, Hahn K, Roca I, et al. A radiopharmaceutical schedule for image in pediatric. Recommendations of the pediatric task group of the European Association of Nuclear Medicine. Eur J Nucl Med 1990; 17: 127-129.
- Pintelon H, Jonckheer M, Piepsz A. Paediatric nuclear medicine procedures: routine sedation or management of anxiety. Nucl Med Commun 1994; 15: 664-666.
- Rufini V, Fisher G, Shulkin B, et al. Iodine-123-MIBG imaging of neuroblastoma: utility of SPECT and delayed imaging. J Nucl Med 1996; 37: 1464-1468.
- Rufini V, Giordano A, Di Giuda D, et al. [123I]MIBG scintigraphy in neuroblastoma: a comparison between planar and SPECT imaging. Q J Nucl Med 1995; 4: 25-28.
- Schmidt M, Eschner W, Dietlein M, et al. Konventionelle nuklearmedizinische Tumordiagnostik (Tumor-SPECT): Was ist angesichts von F-18-FDG-PET noch aktuell? Nuklearmedizin 2005; 44: 37-48.
- Schmidt M, Simon T, Hero B, et al. Is there a benefit of I-131-MIBG therapy in the treatment of children with stage 4 neuroblastoma? A retrospective evaluation of The German Neuroblastoma Trial NB97 and implications for The German Neuroblastoma Trial NB2004. Nuklearmedizin 2006; 45: 145-151.
- Shapiro B, Copp J, Sisson J, et al. Iodine-131 metaiodobenzylguanidine for the locating of suspected pheochromocytoma: experience in 400 cases. J Nucl Med 1985; 26: 576-585.
- Shulkin B, Shapiro B. Current concepts on the diagnostic use of MIBG in children. J Nucl Med 1998; 39: 679-688.
- Shulkin BL, Hutchinson RJ, Castle VP, et al. Neuroblastoma: positron emission tomography with 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose compared with metaiodobenzylguanidine scintigraphy. Radiology 1996; 199: 743-750.
- Shulkin BL, Koeppe RA, Francis IR, et al. Pheochromocytomas that do not accumulate metaiodobenzylguanidine: Localization with PET and administration of FDG. Radiology 1993; 186: 711-715.
- Shulkin BL, Wieland DM, Baro ME, et al. PET Hydroxyephedrine Imaging of Neuroblastoma. J Nucl Med 1996; 37: 16-21.
- Shulkin BL, Wieland DM, Schwaiger M, et al. PET Scanning with Hydroxyephedrine: An Approach to the Localization of Pheochromocytoma. J Nucl Med 1992; 33: 1125-1131.
- Sisson J, Shulkin B. Nuclear medicine imaging of pheochromocytoma and neuroblastoma. Q J Nucl Med 1999; 43: 217-223.
- Solanki K, Bomanji J, Moyes J, et al. A pharmacological guide to medicines which interfere with the biodistribution of radiolabelled meta-iodobenzylguanidine (MIBG). Nucl Med Commun 1992; 13: 513-521.
- Stabin M, Gelfand M. Dosimetry of pediatric nuclear medicine procedures. Q J Nucl Med 1998; 42: 93-112.
- Trampal C, Engler H, Juhlin C, et al. Pheochromocytomas: Detection with C-11 Hydroxyephedrine PET. Radiology 2004; 230: 423-428.
- Wieland D, Wu J, Brown L, et al. Radiolabeled adrenergi neuron-blocking agents: adrenomedullary imaging with [131I]iodobenzylguanidine. J Nucl Med 1980; 21: 349-353.
- Young JJ, Ries L, Silverberg E, et al. Cancer incidence, survival, and mortality for children younger than age 15years. Cancer 1986; 58 (Suppl. 2): 598-602.
- Diagnostische Referenzwerte in der Nuklearmedizin. Empfehlungen der Strahlenschutzkommission - Verabschiedet in der 167. Sitzung der Strahlenschutzkommission am 6./7. Juli 2000. 2000;
zurück zur Übersicht |