Leitlinien
Differentialindikation für verschiedene radioaktive Arzneimittel bei unterschiedlichen entzündlichen Erkrankungen
J. Meller, Abteilung Nuklearmedizin der Universität Göttingen und V. Ivančevic´, Nuklearmedizinische Gemeinschaftspraxis im Allgemeinen Krankenhaus, Celle; Leitlinienausschuss der DGN vertreten durch: H Lerch (Wuppertal) , R Bares (Tübingen), HJ Biersack (Bonn), M Clausen (Hamburg), M Dietlein (Köln), M Fischer (Kassel), CM Kirsch (Homburg/Saar), W Knapp (Hannover), E Moser (Freiburg), C Reiners (Würzburg), H Schicha (Köln), O Schober (Münster), C Schümichen (Rostock).
Überarbeitet nach: W. Becker , Abteilung Nuklearmedizin der Universität Göttingen
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- Zielsetzung und Hintergrund
Ziel dieser Leitlinien ist die Unterstützung nuklearmedizinisch tätiger Ärzte bei der Indikationsstellung zur Entzündungsszintigraphie in verschiedenen klinischen Situationen.
- Hintergrund:
Es gibt kein optimales radioaktives Arzneimittel, das für alle klinischen Situationen bei entzündlichen Erkrankungen geeignet wäre. Die Auswahl eines Radiopharmazeutikums zur Entzündungsdiagnostik richtet sich primär nach der Pathophysiologie des entzündlichen Prozesses und der Biodistribution des eingesetzten Tracers unter kritischer Bezugnahme auf die zu erwartende Strahlenexposition des Patienten. Unter Berücksichtigung dieser Parameter, sowie evidenzbasierter Ergebnisse der Literatur ergeben sich die folgenden Empfehlungen zum Einsatz unterschiedlicher entzündungsaffiner Radiopharmaka.
- Empfehlungen zum Einsatz
(Reihenfolge nach Nützlichkeit der Untersuchung bei einer bestimmten Indikation).
Fieber unklarer Genese ( FUO)
- F-18-FDG
- Ga-67-Zitrat
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper oder Tc-99m- Leukozyten
- In-111-Oxin-markierte Leukozyten
Rationale: Fieber bei immunkompetenten und nicht neutropenischen Patienten, das über mindestens 2-3 Wochen persistiert und dessen Ursache sich trotz einwöchiger adäquater Diagnostik nicht eruieren läst, wird als Fieber unbekannter Ursache" (oder englisch: FUO = "fever of unknown origin") bezeichnet. Die meisten dieser Patienten (50-60%) weisen autoimmune Erkrankungen, Kollagenosen oder Malignome auf. Lediglich bei 20-40% der Fälle finden sich Entzündungen und Infektionserkrankungen. Somit unterscheiden sich Patienten mit FUO deutlich von Patienten mit neutropenischen, noskomialen oder postoperativen Fieberzuständen die in der Regel auf akute entzündliche Prozesse zurückzuführen sind. Formal besitzen in-vitro oder in-vivo radioaktiv markierte Leukozyten eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Diagnostik einer granulozytären Entzündung. Da bei FUO-Patienten die Prävalenz purulenter Entzündungen aber gering ist, tragen markierte Leukozyten nur selten zur Abklärung der endgültigen Fieberursache bei und sollten eher bei der Suche nach einem Ausgangsherd bei einer okkulten Sepsis eingesetzt werden. F-18-FDG und Ga-67-Zitrat sind gegenwärtig die einzigen kommerziell verfügbaren Radiopharmazeutika zur, die neben einer Reihe von Tumoren auch granulozytäre, autoimmune, und granulomatöse Entzündungen darzustellen können. Als unspezifischen Tracern ist Ihnen daher bei der Fokussuche bei FUO der Vorzug vor anderen Methoden zu geben. F-18-FDG sollte, soweit verfügbar, aufgrund der geringeren Strahlenbelastung, der höheren Sensitivität und schnelleren Diagnosestellung gegenüber Ga-67-Citrat bevorzugt eingesetzt werden. Erst in zweiter Linie sollten markierte Leukozyten verwendet werden. Aufgrund der besseren Abbildungsqualität und niedrigeren Strahlenexposition im Vergleich zu In-111-markierten Zellen sind hier Tc-99m-markierte Leukozyten zu bevorzugen (1-9).
Nosokomiales Fieber, okkulte Sepsis oder FUO nach Operationen innerhalb der letzten 6 Monate
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper oder Tc-99m- markierte Leukozyten
- F-18-FDG
- In-111-Oxin-markierte Leukozyten
Rationale: Die Ursache nosokomialer, septischer und postoperativer Fieberzustände ist in den allermeisten Fällen eine granulozytäre Pathologie. In dieser Situation weisen markierte Leukozyten eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Identifizierung eines Fokus auf. Tc-99m-markierte Zellen eignen sich theoretisch aufgrund der besseren Abbildungsqualität und niedrigeren Strahlenexposition besser als In-111-markierte Leukozyten, wobei allerdings Vergleichsuntersuchungen fehlen. Die FDG- PET erscheint vergleichbar sensitiv, zeigt aber bei postoperativen Patienten häufig falsch positive Befunde im Operationsgebiet (7, 10, 11, 12).
Osteomyelitis peripherer unverletzter Knochen (akute Form, unverletzter Knochen)
- Dreiphasen-Skelettszintigraphie
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper oder Tc-99m- markierte Leukozyten
Rationale: Bei der Diagnostik einer akuten Osteomyelitis am unverletzten Knochen liegt die Sensitivität und Spezifität der Dreiphasen-Skelettszinigraphie bei über 90%, so dass der Einsatz spezifischerer entzündungsszintigraphischer Verfahren nur in Einzelfallen (z.B. bei der Abgrenzung zu einem Tumor) notwendig ist (Übersicht über die Literatur in 13).
Osteomyelitis peripherer Knochen (posttraumatische und postoperative Situation; chronische Verlaufsformen, Z.n Knie und Hüft-TEP)
- FDG-PET
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper oder Tc-99m-markierte Leukozyten (in Kombination mit der Dreiphasen-Skelettszintigraphie)
- 111-Oxin-markierte autologe Leukozyten
- Ga-67-Zitrat
- Tc-99m-Nanokolloid (Notfalldiagnostik)
Rationale: Es kann als mittlerweile ausreichend gesichert gelten, dass die FDG-PET die höchste Genauigkeit im Nachweis und Ausschluss einer chronischen Osteomyelitis aufweist (14, 15, 16). Die Dreiphasen-Skelettszintigraphie behält ihren bisherigen Stellenwert, weil ihre Sensitivität bei diesem Krankheitsbild ähnlich hoch ist wie bei der akuten Osteomyelitis und weil sie ubiquitär verfügbar und kostengünstig ist. Ihre Spezifität ist jedoch insgesamt unbefriedigend (Übersicht über die Literatur in 13). Ein normales Skelettszintigramm schließt eine Osteomyelitis weitgehend aus, bei einem positiven Befund müssen jedoch spezifischere entzündungsszintigraphische Verfahren angewandt werden. Die Sensitivitäten von Knochenszintigraphie, Leukozytenszintigraphie des peripheren Skeletts, Galliumszintigraphie und kombinierter Knochen- und Leukozytenszintigraphie waren in der großen Meta-Analyse von Termaat et al. vergleichbar, ausreichend spezifisch zeigten sich jedoch nur die Leukozytenszintigraphie der peripheren Knochen und die kombinierte Knochen- und Leukozytenszintigraphie (15). Die diagnostische Richtigkeit der Szintigraphie mit 99mTc-HMPAO-markierten autologen Leukozyten scheint der In-111-Leukozytenszintigraphie gleichwertig zu sein. Das gleiche gilt für die Verwendung monoklonaler Antikörper und von Fab`-Fragmenten (Übersicht über die Literatur in 13). Diese Methoden sollten heute aufgrund der im Vergleich zur In-111-Leukozytenszintigraphie deutlich geringeren Strahlenexposition bevorzugt eingesetzt werden. Dies gilt vor allem für den Einsatz in der Pädiatrie. Eine mögliche Indikation für die Nanokolloid-Szintigraphie besteht bei Patienten mit dem Verdacht auf eine Osteomyelitis des peripheren Skelettsystems, bei der eine notfallmäßige rasche Diagnosesicherung erforderlich ist. Die Frage nach einer chronischen Osteomyelitis beruhend auf einer septischen Prothesenlockerung ist besonders schwer zu beantworten, da bei diesem Krankheitsbild häufig eine aseptische Entzündung auf dem Boden einer Fremdkörperreaktion gegenüber dem Prothesenmaterial oder einer mechanischen Reizung z.B. bei Girdlestone-Hüfte besteht. Die bisher vorliegenden Ergebnisse, gewonnen mit den verschiedenen entzündungsszintigraphischen Verfahren (ohne FDG-PET) sind uneinheitlich, der größte Nachteil der untersuchten Verfahren scheint in einer hohen Rate an falsch positiven Befunden zu bestehen. Bei ausreichender Sensitivität, jedoch schlechter Spezifität eignen sich die meisten entzündungsszintigraphischen Verfahren einschließlich der Dreiphasen-Skelettszintigraphie insbesondere zum Ausschluss einer Osteomyelitis in dieser Patientengruppe (17). Ob die FDG-PET bessere Ergebnisse liefern wird, wie für möglich gehalten (18), ist noch unklar.
Osteomyelitis Wirbelsäule
- F-18-FDG
- Ga-67-Zitrat
Rationale: Die Sensitivität der Dreiphasen-Skelettszintigraphie bei der Spondylodiszitis ist unzureichend (19). Sowohl bei Einsatz monoklonaler Antigranulozyten-Antikörper als auch bei der Szintigraphie mit markierten Leukozyten findet man bei der Spondylodiszitis meist keine Mehranreicherung sondern entweder einen Normalbefund oder eine unspezifische Aktivitätsminderbelegung (13). Die FDG-PET ist das einzige nuklearmedizinische Verfahren, mit dem eine Infektion der Wirbelsäule mit einer hohen Treffsicherheit diagnostiziert werden kann und eine verlässliche Einschätzung der Floridität des Krankheitsprozesses möglich ist (20-24). Bei Nichtverfügbarkeit der Methode ist die Ga-67-Zitrat-SPECT indiziert, deren Ergebnisse mit denen der MRT vergleichbar sind (25,26).
Vaskulitis der großen und mittelgroßen Arterien
- F-18-FDG
In-111-Oxin-markierte Leukozyten
Rationale: Prospektive Untersuchungen der letzten Jahre haben übereinstimmend gezeigt, dass die F-18-FDG PET ein sensitives und spezifisches Verfahren bei der Diagnostik der Vaskulitis großer und mittelgroßer Arterien darstellt (27-42). Auch in der In der Verlaufskontrolle ist die F-18-FDG PET als verlässliche Methode einzusetzen (34, 35, 37).
Gefäßprotheseninfektion
- Tc-99m-markierte Leukozyten
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper
- In-111-Oxin-markierte Leukozyten
Rationale: Szintigraphische Methoden sind bei der Diagnostik der Gefäßprotheseninfektion vergleichbar sensitiv wie radiologische Schnittbildtechniken, scheinen aber insbesondere in den ersten drei postoperativen Monaten spezifischer zu sein (43-57). Dabei zeigen 99mTc-markierte Leukozyten eine vergleichbare diagnostische Richtigkeit wie In-111-markierte Leukozyten. Über den erfolgreichen Einsatz von F-18-FDG wurde bislang nur kasuistisch berichtet. Systematische Studien, insbesondere im Vergleich mit markierten Leukozyten fehlen bislang.
Endokarditis
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper
- Tc-99m- markierte Leukozyten
Rationale: Szintigraphische Methoden spielen bei der Diagnose einer Endokarditis eine nur untergeordnete Rolle. Sie sind indiziert bei negativer oder nicht durchführbarer transösophagealer Echokardiographie und dem klinischen Verdacht auf Endokarditis und zur Beurteilung der Floridität von Klappenvegetationen. Aussagekräftige Daten existieren bislang nur für die 99m-Tc-markierte Anti-CD66 Antikörper-SPECT (Übersicht über die Literatur in 58)
Renale Infektionen
- In- 111-Oxin-markierte autologe Leukozyten
Rationale: In-111-Oxin-markierte Leukozyten werden als einziges Radiopharmazeutikum nicht renal eliminiert und können für die Diagnostik renaler Infektionen eingesetzt werden (Übersicht über die Literatur in 1, 59).
Entzündliche Darmerkrankungen
- Tc-99m-markierte Leukozyten
- In- 111-Oxin-markierte Leukozyten
Rationale: Die Wertigkeit der Szintigraphie mit Tc-99m- und In-111-markierten Leukozyten bei entzündlichen Darmerkrankungen wurde ausgiebig untersucht und belegt (Übersicht über die Literatur in 60). Bei Kindern wurden auch falsch negative Befunde beschreiben (61). Sowohl für Tc-99m- als auch In-111-markierte Leukozyten wurden Methoden zur (Semi-)Quantifizierung der Ergebnisse beschrieben (62,63). Aus methodologischen und strahlenhygienischen Gründen werden Tc-99m-markierte Leukozyten bevorzugt. Zur Früherkennung entzündlicher Darmerkrankungen scheint die kombinierte Anwendung der Sonographie und Szintigraphie mit Tc-99m-markierten Leukozyten die diagnostische Genauigkeit zu verbessern (64). Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper konnten sich wegen schlechterer Sensitivität und unspezifischer Darmaktivität nicht etablieren (65-70). Der Beitrag der FDG-PET kann wegen der geringen Anzahl von Untersuchungen noch nicht eingeschätzt werden (71,72).
Appendicitis
- Tc-99m-markierte Antigranulozytenantikörper oder Fab`-Fragmente
- Tc-99m-markierte Leukozyten
Rationale: Nuklearmedizinische Methoden bei der Appendizitis werden in Deutschland sehr selten eingesetzt, obwohl sämtliche Methoden über eine ausreichende Sensitivität (im Median 91%) und Spezifität (in Median 92%) verfügen (73-97). Ausführlicher untersucht wurden Tc-99m-HMPAO-markierte Leukozyten, In-111-markierte Leukozyten, Tc-99m-HIG sowie Tc-99m-markierte monoklonale Antikörper und Fab’-Fragmente. Die Diagnose kann szintigraphisch früh gestellt werden, wobei in den meisten Arbeiten ein Zeitpunkt innerhalb der ersten 2-3 Stunden nach Injektion verwendet wurde. Da die in vitro Präparation von autologen Leukozyten zeitaufwendig ist und bei dem akuten und auch heute noch potentiell lebensgefährlichen Krankheitsbild eine frühe Diagnose essentiell erscheint, würde es sich angesichts der Datenlage empfehlen, bei der Frage nach einer Appendizitis Tc-99m-markierte monoklonale Antikörper oder Fab’-Fragmente einzusetzen.
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