Mitgliedsantrag

Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus.

Bitte beachten Sie:
Über diesen Aufnahmeantrag wird anlässlich einer Vorstandssitzung entschieden, was aber einige Zeit in Anspruch nehmen kann.
Falls zwischenzeitlich die Jahrestagung der DGN stattfindet, können Sie zu ermäßigten Gebühren teilnehmen. Ihr Antrag muss in diesem Fall aber spätestens vier Wochen vor der Jahrestagung beim Vorsitzenden des Aufnahmeausschusses eingegangen sein.

Anrede*

Titel

Nachname*

Vorname*

Berufliche Adresse

Private Adresse

Institution*

Straße*

Postfach*

Postleitzahl*

Ort*

Land*

Telefon

Telefax

Sämtliche Korrespondenz sowie die Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN sollen gesandt werden an meine

berufliche Adresse Privatadresse

Ausbildung/Abschluss

Insitution	Abschluss/Titel	Jahr

Weiterbildung/Beruflicher Werdegang

Insitution	Tätig als	Zeitraum

Mitgliedsstatus (bitte auswählen)*

liquidationsberechtigter oder niedergelassener Arzt, Institutleiter (Jahresbeitrag € 400,00)

Oberarzt/Abteilungsleiter/Angestellter am MVZ/Mitarbeiter in Industrieunternehmen (Jahresbeitrag € 250,00)

Assistenzarzt/Naturwissenschaftler/Ingenieur (kein Institutsleiter) (Jahresbeitrag € 150,00)

MTRA mit Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (Jahresbeitrag € 65,00)

MTRA ohne Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (Jahresbeitrag € 20,00)

Mitglied im Ruhestand mit Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (Jahresbeitrag € 65,00)

Mitglied im Ruhestand ohne Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (kostenfrei)

Student mit Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (Jahresbeitrag € 65,00)

Student ohne Bezug der Zeitschrift NUKLEARMEDIZIN (Jahresbeitrag € 20,00)

Als Referenz benenne ich folgende zwei ordentliche Mitglieder der DGN*:

1. Name*

(Nachname, Vorname)

2. Name*

(Nachname, Vorname)