Leitlinien
Autoren der EANM-Leitlinie (1999)*
I. Gordon3, A. Piepsz1, P. Colarinha2, K. Hahn4, S. Fischer4, U. Porn4, P. Olivier5, R. Sixt6, J. van Velzen7
Deutsche Übersetzung (2000)**
K. Hahn4
Überprüfung der deutschen Version (2003)***
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2007)
K. Hahn, A. Piepsz1, T. Pfluger4, C. Franzius8
1CHU St. Pierre, Brussels, Belgien
2Instituto Portugues de Oncologia, Lisbon, Portugal
3Great Ormond Street Hospital for Children, London, Großbritannien
4Klinik für Nuklearmedizin, LMU München, Deutschland
5CHU Brabois, Nancy, Frankreich
6The Queen Silvia Children's Hospital, Göteborg, Schweden
7ARPES, EANM
8Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deuschland
Anschrift für die Verfasser:
PD. Dr. Christiane Franzius
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster
*Leitlinie des Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine (EANM)
**Der Nuklearmediziner 2000; 4, 23: 297-309
***„Empfehlungen zur Qualitätskontrolle in der Nuklearmedizin“, 2003, Herausgeber: Geworski L, Lottes G, Reiners C, Schober O, Schattauer-Verlag, Stuttgart
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- Zielsetzung
Zweck dieser Leitlinie ist es, dem nuklearmedizinischen Team Hilfestellung für die tägliche Routinepraxis zu geben. Diese Leitlinie enthält Informationen über die Datenakquisition, Auswertung, Interpretation sowie die Indikationen der Nierenfunktionsszintigraphie bei Kindern. Das vorliegende Dokument wurde durch den Wunsch der EANM und der American Society of Nuclear Medicine nach Leitlinien für die meisten nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren initiiert (2, 34, 45, 54). Teile dieser Leitlinien wurden stark beeinflusst durch den „consensus report on quality control of quantitative measurements of renal function" des International Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology. Dieser Konsensusbericht (45) basiert auf einer Tagung dieses Komitees, die im Mai 1998 in Kopenhagen stattfand, und spiegelt auch die europäischen Ansichten zur nuklearmedizinischen Diagnostik wider.
Die Nierenfunktionsszintigraphie gehört zur Routinediagnostik in der Nuklearmedizin. Obwohl verschiedenen Variationen der Technik und Datenverarbeitung existieren, wurde doch eine gewisse Übereinstimmung der Ansichten erreicht. Das Konsensusdokument des International Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology gibt u. a. verschiedene Empfehlungen zur Abschätzung der seitengetrennten Funktion. Bestand Einvernehmer zwischen den Ansichten der Teilnehmer aus den verschiedenen Ländern Europas, so wurden diese im Dokument fixiert. War dies nicht der Fall, so gibt das Dokument die unterschiedlicher Expertenmeinungen, basierend auf derer langjähriger Erfahrung und auf bisher unpublizierten Daten, wieder. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass zum Teil wenige wissenschaftliche Daten existieren, die einzelne Ansichten und Verfahrensweisen unterstützer könnten.
Diese Leitlinie gibt die Ansicht des Paediatric Committee der EANM wieder und wurde aktualisiert und an die aktuellen Verhältnisse in Deutschland angepasst. Sie sollte immer in Verbindung mit den allgemeingültigen Grundlagen der Nuklearmedizin sowie den lokalen und aktuellen nationalen Regelungen des Strahlenschutzes gesehen werden.
- Hintergrundinformation und Definitionen
Die Nierenfunktionsszintigraphie kann zwei wesentliche Parameter der Nierenfunktion bestimmen. Die erste ist die Fähigkeit der Niere, das Radiopharmakon aus dem Blut zu extrahieren (Clearance). In dieser Leitlinie wird nur auf die Abschätzung der relativen Clearance und die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion eingegangen. Das Paediatric Committee glaubt, dass wesentliche Fehler bei der Bestimmung der absoluten Nierenclearance bei Verwendung einer Gammakamera entstehen und empfiehlt daher zur exakten Bestimmung der absoluten Clearance die Durchführung einer Plasma-Clearance-Technik, basierend auf der Sammlung von Blutproben.
Die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion erfolgt optimal zwischen 1 und 2 min nach Injektion des Radiopharmakons (45). Bei einer Bestimmung später als 2 min p. i. können die seitengetrennten Funktionswerte unbrauchbar werden, da zu diesem Zeitpunkt bereits ein Teil des Tracers die Niere verlassen haben kann. Es muss jedoch beachtet werden, dass im Zeitraum 1-2 min p. i. noch größere Mengen an Hintergrundaktivität vorhanden sind; daraus ergibt sich die Notwendigkeit zu einer Hintergrundkorrektur. Die Korrektur der Gewebeaktivität sowie von Teilen der intravasalen Aktivität kann durch perirenale ROls erfolgen (siehe Kapitel Auswertung); die dabei noch verbleibende intravasale Aktivität kann durch Verwendung der Patlak/Rutland-Korrektur (48) eliminiert werden. Es existieren unterschiedliche Meinungen darüber, ob ein oder beide Korrekturverfahren angewandt werden sollten. Beide Verfahren dürften notwendig werden, wenn ein Radiopharmakon mit einer niedrigen Extraktionsrate, z. B. Diäthylen-triamin-penta-Essigsäure (DTPA), verwendet wird. Hintergrundkorrekturen sind insbesondere zur Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion erforderlich, wenn eine besonders asymmetrische oder verminderte Funktion der Nieren vorliegt.
Der zweite Funktionsparameter, der mithilfe der Nierenfunktionsszintigraphie bestimmt werden kann, ist die Ausscheidung des Radiopharmakons aus der Niere. Diese Ausscheidungsfunktion kann einfach abgeschätzt werden durch Betrachtung der Renogrammkurve; ein früher Gipfel der Kurve, gefolgt von einem schnellen Abfall, ist typisch für eine normale Ausscheidungsfunktion. Eine wesentliche Verzögerung der Ausscheidung zeigt sich in charakteristischer Weise durch einen kontinuierlichen Anstieg dieser Kurve. Zur möglichst exakten Bestimmung der Ausscheidung wurden verschiedene Techniken vorgeschlagen; von relativ einfachen Parametern, wie z. B. Erscheinungszeit des Kurvengipfels (Tmax), bis zu komplexeren Parametern wie Dekonvolutionsanalyse, „output efficiency" (OE), „pelvic-excretion efficiency“ (PEE) oder „normalised residual activity“ (NORA; siehe Kapitel V). Aus Sicht des Paediatric Committee können klinisch ausreichende Informationen durch die Form der Nephrogrammkurve und die Bestimmung von Tmax zur Urnterscheidung zwischen einer normalen Transitzeit (Tmax etwa 3 min) oder einer stark verzögen Transitzeit (Tmax 20 min oder länger) erhalten werden. Es existieren keine Beweise, dass für die praktische Tätigkeit die komplexeren Auswertetechniken die klinisch notwendigen Informationen verbessern könnten.
Findet sich eine Erweiterung des Nierenhohlraumsystems und/oder der ableitenden Harnwege, so ist die Nierenfunktionsszintigraphie charakterisiert durch einen kontinuierlichen Anstieg der Nephrogrammkurve, die eine schlechte oder fehlende Ausscheidung des Radiopharmakons aus der Niere widerspiegelt. In dieser Situation sollte Furosemid i. v. appliziert werden um den Harnfluss zu erhöhen und zwischen gutem, mäßigem und schlechten Abfluss unterscheiden zu können.
Unterschiedliche Meinungen existieren in 4 wesentlichen Punkten: Erforderliche Flüssigkeitszufuhr des Kindes, Blasenstatus/Notwendigkeit der Katheterisierung, Einschätzung des Abflusses nach Furosemid und Interpretation einer verminderten Ausscheidung (39).
- Hydrierung des Kindes
Das Kind sollte ausreichend hydriert wenrden, und zwar sowohl für die normale Nierenfunktionsszintigraphie als auch die Diureseszintigraphie. Es bestehen allerdings unterschiedliche Ansichten darüber, was unter einer ausreichenden Hydrierung zu verstehen ist. Alle Eltern sollten jedoch bei der Anmeldung zur Untersuchung schriftliche oder mündliche Informationen erhalten, dass sie für eine gesteigerte Flüssigkeitszufuhr des Kindes am Untersuchungstag sorgen sollten. Da außerdem bei vielen Kindern vor der Injektion des Radiopharmakons eine Anästhesiecreme verwendet wird und diese etwa 1 h bis zum vollen Wirkungseintritt benötigt, ergibt sich eine zweite Möglichkeit, die Flüssigkeitszufuhr zu steigern. Hierbei sollten Säuglinge eine zusätzliche Nahrungsflasche/Brustmahlzeit erhalten, während ältere Kinder aufgefordert werden sollten, 250-300 ml zu trinken. Daraus ergibt sich, dass nur sehr selten die Notwendigkeit zu einer intravenösen Flüssigkeitszufuhr besteht. Da bei sehr vielen Kindern die Nierenfunktionsszintigraphie ambulant erfolgt, kann bei Beachtung der oben angegebenen Voraussetzungen mit großer Sicherheit ein Salz- oder Wassermangel während der Untersuchung vermieden werden.
- Blasenstatus und Einfluss der Schwerkraft
Bei Vorhandensein einer vollen Blase kann die Ausscheidung des Radiopharmakons aus der Niere auch bei normaler Nierenfunktion verzögert werden, was sich durch eine Abflachung der Ausscheidungsfunktion im Renogramm zeigt. Bei kleinen Kindern kann nicht erwartet werden, dass sie unmittelbar vor der Nierenfunktionsszintigraphie die Blase entleeren, jedoch bewirkt die i. v. Gabe eines Diuretikums normalerweise eine Miktion des Kindes, meistens innerhalb von 15-20 min. Eine zusätzliche Aufnahme sollte daher routinemäßig nach Miktion des Kindes aufgenommen werden, da eine endgültige Beurteilung des Abflusses immer erst nach Blasenentleerung erfolgen kann. Ein weiterer wesentlicher Punkt dieses Untersuchungsansatzes besteht darin, dass nach Gabe des Diuretikums eine Lageänderung des Kindes von der liegenden zur aufrechten Position erfolgen sollte. Dies ist wichtig, da die Wirkung der Schwerkraft allein nicht selten zu einer Normalisierung des Harnabflusses aus den Nieren führt. Der Lagewechsel sollte für etwa 5 min vor einer einminütigen dynamischen Aufnahme erfolgen. Diese Spätaufnahmen werden in der Guideline des Paediatric Committee als Post Micturation Images (PM) bezeichnet. Ist der Abfluss bei der Nierenfunktionsszintigraphie (bis 20 min) mäßig und findet sich Anamnese des Kindes kein Hinweis auf Abflussstörungen, führen einige Institutionen die Postmiktionsaufnahmen vor einer eventuellen Furosemidinjektion durch. Ist der Abfluss danach immer noch nicht ausreichend, dann wird Furosemid gegeben und anschließend eine zweite Postmiktionsserie angefertigt. Von einzelnen Autoren wird eine Blasenkatheterisierung bei allen Kindern, bei denen Diureseszintigraphie durchgeführt wird, empfohlen, um eine leere Blase während der gesamten Untersuchung garantieren zu können. Bei Verwendung der oben angeführten Postmiktionsaufnahmen wird in den meisten europäischen Zentren eine Blasenkatheterisierung nur sehr selten durchgeführt und vom Paediatric Committee nicht empfohlen. Lediglich in selten Fällen, z. B. bei neurogenen Blasen, kann ein Blasenkatheter erforderlich werden, aber auch hier sollte dieser erst am Ende der Furosemidbelastung nach den Postmiktionsaufnahmen verwendet werden, wenn eine spontane Blasenentleerung nicht erfolgt ist.
- Beurteilung des Abflusses nach Furosemid
Für die Beurteilung des Abflusses finden sich unterschiedliche Meinungen. So wurde die Form der Abflusskurve zur Beurteilung vorgeschlagen (4). Die klassische Methode der Analyse der Diuresekurve ist, den Abfall dieser Kurve zu bestimmen; jedoch ist die Beurteilung dieses Abfalles nicht immer einfach, und daher werden mehrere Varianten in der Literatur vorgeschlagen, die alle zu unterschiedlichen Kurvenabfallwerten (5) führen. Zudem ist die Analyse der Furosemidkurve allein nicht aussagekräftig genug, da zusätzlich wesentliche physiologische Varianten beachtet werden müssen, wie die Funktion der Niere, der Blasenstatus, der Einfluss der Schwerkraft und das Volumen des Nierenbeckens. So kann nicht der gleiche „wash out slope“ von einer Niere mit schlechter Funktion erwartet werden, wie er bei einer guten Nierenfunktion gefunden wird. Daher werden zurzeit neue Auswertealgorithmen getestet, (siehe Kapitel G 5.3 und V). Die Postmiktionsaufnahmen berücksichtigen zwar den Einfluss des Blasenstatus und der Schwerkraft, es existieren jedoch keine nuklearmedizinischen Techniken, die das Volumen des Nierenbeckens berücksichtigen (siehe Kapitel V).
- Interpretation eines verzögerten Abflusses
Ein guter Abfluss ist einfach zu definieren, da sowohl die Bildserien als auch die Kurven und digitalen Daten zeigen, dass sich am Ende der Untersuchung nur noch eine geringe Menge des Radiopharmakons in der Niere und in den ableitenden Harnwegen befindet. Ist jedoch der Abfluss reduziert, dann bestehen sehr unterschiedliche Meinungen über die Beurteilung dieser Abflussstörung. Zudem wird die klinische Bedeutung eines verzögerten Abflusses sehr unterschiedlich diskutiert und ebenso etwaige therapeutische Konsequenzen. Nierensequenzszintigraphien mit Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion können jedoch bei allen therapeutischen Strategien hilfreich sein, da ein zunehmender Abfall der seitengetrennten Funktion einer Niere, unabhängig vom Ausmaß einer Abflussstörung, zu einem operativen Vorgehen Anlass geben kann. Die vorliegende Leitlinie kann daher nur die Parameter eines guten Abflusses definieren und darauf hinweisen, dass zusätzliche wissenschaftliche Daten zur Definition und Interpretation einer Abflussstörung erforderlich sind.
Radiopharmaka:
Zur nuklearmedizinischen Diagnostik der tubulären Extraktion stehen 3 Radiopharmazeutika zur Verfügung: 1-123 Hippuran, Tc-99m-Mercap-toacetyltriglycin (MAG3) und Tc-99m-Ethylene-dicystein (EC) sowie ein Radiopharmakon, das glomerulär filtriert wird, Tc-99m-DTPA. Die Radiopharmaka, die tubulär extrahiert werden, haben eine höhere Extraktionsrate als DTPA, was zu einer niedrigeren Untergrundaktivität und einem besseren Nieren-zu-Untergrund-Verhältnis führt, als dies bei DTPA der Fall ist. Aus diesen Gründen sollten die tubulär extrahierten Radiopharmaka dem DTPA vorgezogen werden, wenn bei Kindern die seitengetrennte Funktion bestimmt werden soll, sowie zur Diureseszintigraphie und für die indirekte Refluxbestimmung. Der Einsatz von DTPA kann sinnvoll sein nach Nierentransplantation, wenn die Bestimmung des Blutflusses und der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit Blutprobenmessung erforderlich ist.
Die Niere von jungen Säuglingen ist unreif, und daher steigen die Werte der Nierenclearance, auch bei Korrektur, bezogen auf die Körperoberfläche, bis zum etwa 2. Lebensjahr an.
Daher ist die Aufnahme des Radiopharmacons in die Nieren von Säuglingen teilweise niedrig bei hoher Untergrundaktivität. Als Konsequenz daraus müssen bei kleinen Kindern Tracer mit einer hohen Extraktionsrate, wie 1-123-Hippuran oder Tc-99m-MAG3, verwendet werden. Mit diesen Radiopharmaka werden qualitativ gute Bilder erzeugt, und die seitengetrennte Nierenfunktion kann bei ihrer Vewendung schon am Ende der ersten Lebenswoche berechnet werden. Mit Tc-99m-DTPA muss die Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion in der frühen Kindheit als ungenau angesehen werden.
- Hydrierung des Kindes
- Allgemeine Indikationen
Indikationen
- Alle Nierenerkrankungen, bei denen die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und die Bestimmung des Abflusses zum Zeitpunkt der Diagnose und während der einzelnen Phasen der operativen oder konservativen Therapie erforderlich sind. Eingeschlossen sind hierbei pelviuretere und vesikouretere Erweiterungen, Blasendysfunktionen, komplizierte Doppelnieren, posttraumatische Zustände, nicht seitengleiche Nierenfunktion und die Refluxnephropathie.
- Findet sich bei der Nierenfunktionsszintigraphie eine Erweiterung der ableitenden Harnwege, sollte dieses Verfahren durch eine Diureseszintigraphie ergänzt werden.
- Vor Durchführung einer indirekten Radionuklidzystographie.
- Abklärung einer kindlichen Hypertonie. Wird eine renovaskuläre Erkrankung vermutet, dann sollte eine Captoprilszintigraphie durchgeführt werden (54).
- Nierentrauma
- Als Kontrolluntersuchungen nach Nierentransplantation. In diesem Fall sollte sowohl die Aktivitätsmenge des Radiopharmakons als auch das Protokoll gegenüber dieser Richtlinie abgewandelt werden (10).
Kontraindikation:
Kontraindikationen existieren nicht. Es sind jedoch Limitationen vorhanden: Bei sehr schlechter Nierenfunktion kann sich die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und/oder des renalen Abflusses als nicht möglich erweisen. Im Falle einer ausgeprägten Hydronephrose ist die Interpretation des Abflusses schwierig, bedingt entweder durch ein „partial hold-up" oder durch den Reservoireffekt des erweiterten ableitenden Systems. Im Falle von Kelchobstruktionen kann eine Nierenfunktionsszintigraphie durchgeführt werden, eine Furosemidgabe sollte jedoch unterlassen werden.
- Alle Nierenerkrankungen, bei denen die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und die Bestimmung des Abflusses zum Zeitpunkt der Diagnose und während der einzelnen Phasen der operativen oder konservativen Therapie erforderlich sind. Eingeschlossen sind hierbei pelviuretere und vesikouretere Erweiterungen, Blasendysfunktionen, komplizierte Doppelnieren, posttraumatische Zustände, nicht seitengleiche Nierenfunktion und die Refluxnephropathie.
- Durchführung der Nierenfunktionsszintigraphie
Die überweisenden Ärzte sollten darüber informiert werden, dass mit radioaktivem Iod markiertes mIBG ein Zyklotronprodukt ist und daher nicht jederzeit zur Verfügung steht, sondern erst Tage nach Bestellung verfügbar ist. Außerdem kann abhängig von der verwendeten Iodmarkierung ein größerer Zeitraum (Tage) zwischen der Injektion der Substanz und den Szintigraphien notwendig sein.
- Information über relevante frühere Untersuchungen
Die Krankengeschichte des Kindes sowie Ergebnisse von Ultraschalluntersuchungen und früherer nuklearmedizinischer Untersuchungen sollten bei der Nierenfunktionsszintigraphie vorliegen. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, weil aufgrund dieser Unterlagen eine Entscheidung herbeigeführt werden sollte, ob eine einfache Nierenfunktionsszintigraphie, eine Nierenfunktionsszintigraphie mit anschließender indirekter Refluxprüfung oder ein Nierenfunktionsszintigramm mit Furosemid durchgeführt werden sollte.
- Patientenvorbereitung
- Informationen bei der Anmeldung
Die Eltern bzw. ältere Kinder sollten detaillierte schriftliche Informationen erhalten die die gesamte Untersuchung verständlich erklären. Dabei müssen die Eltern darauf hingewiesen werden, die Kinder zu einer verstärkten Flüssigkeitszufuhr bereits vor der Untersuchung anzuregen. Ist eine Furosemidgabe erforderlich, so sollten die Eltern wissen, dass ihre Kinder unter Umständen nach der Untersuchung häufig und dringend die Blase entleeren müssen.
- Vor der Aktivitätsinjektion
Hydrierung: Die Kinder sollten vom Zeitpunkt der Ankunft in der Abteilung bis zur Untersuchung möglichst viel trinken. Kooperative Kinder sollten zudem aufgefordert werden, die Blase vor der Injektion des Radiopharmakons zu entleeren (12, 14, 28, 44).
Eine Anästhesiecreme kann verwendet werden, um die i. v. Injektion für das Kind angenehmer zu machen; dabei ist eine Wartezeit von etwa 60 min bis zum Wirkungseintritt der Creme erforderlich. Diese Wartezeit ergibt eine sehr günstige Gelegenheit zur Steigerung der Hydrierung. Wird Jod-123-Hippuran verwendet, sollte die Schilddrüse durch die Gabe von Perchlorat 60 min vor der Injektion blockiert werden.
Diese Leitlinie empfiehlt nicht den routinemäßigen Einsatz eines Blasenkatheters.
- Informationen bei der Anmeldung
- Vorsichtsmaßnahmen
keine
- Radiopharmazeutikum
- Radionuklid: Tc-99m (I-123 nur für Hippuran)
- Pharmakon: MAG3/EC/DTPA/Hippuran
- erforderliche Aktivitätsmengen: Die empfohlenen maximalen Aktivitätsmengen bezogen auf einen Erwachsenen mit 70 kg KG sind für Tc-99m MAG3: 100MBq, für Tc-99m DTPA: 150 MBq und für 1-123-Hippuran: 50 MBq (3, 53). Die minimalen Aktivitätsmengen betragen für MAG3: 15 MBq, für DTPA: 20 MBq und für Hippuran: 10 MBq. Die zu verwendende Aktivitätsmenge sollte gegenüber der maximalen Menge auf der Basis der Köperoberfläche bzw. des Gewichts reduziert werden (24).
- Injektionstechnik: Patient in Rückenlage; Start des Akquisitionscomputers und darauf unmittelbar folgend Injektion des Radiopharmakons in Bolusform.
- Strahlenexposition: Kürzlich erfolgte Publikationen zeigen eine niedrigere Strahlenexposition als die in ICRP62 angegebene. Für ein 5 Jahre altes Kind ergibt sich hier bei Verwendung von DTPA eine effektive Dosis von 0,54-0,82 mSv, wobei die niedrigere Zahl auf ein 1-h-lntervall bei der Blasenentleerung berechnet ist. Für MAG3 sind die entsprechenden Werte 0,2-0,38 mSv (51, 52). Die effektive Dosis für ein 5 Jahre altes Kind bei Verwendung von I-123 beträgt 0,41 mSv.
- Radionuklid: Tc-99m (I-123 nur für Hippuran)
- Datenakquisition
- Aufnahmezeitpunkt: Die Aufnahme am Rechner beginnt kurz vor der bolusförmigen Aktivitätsinjektion
- Kollimator: Low-Energy-General-Purpose-(LEGP)Kollimator
- Kamera: Kind in Rückenlage, Kamerakopf von dorsal; Ausnahme ist die Untersuchung bei Kindern nach Nierentransplantation, da hier die Datenakquisition von ventral erfolgen muss.
- Patientenposition: Kind in Rückenlage, da hierdurch der Abstand der Kollimatoroberfläche zur Niere minimiert wird und außerdem den Kindern das ruhige Liegen erleichtert wird. Um Bewegungsartefakte zu verhindern, sollte das Kind zudem entweder mit Sandsäcken und Klettenbändern an beiden Seiten fixiert oder ein Vakuumkissen zur Fixierung verwendet werden. Wenn möglich, sollte das Kind direkt auf der Kollimatoroberfläche gelagert werden. Es muss sichergestellt sein, dass das Herz, die Nieren und die Blase im Gesichtsfeld der Kamera positioniert sind. Der Einschluss des Herzens im Gesichtsfeld ist insbesondere dann von wesentlicher Bedeutung, wenn ein Patlak/Rutland-Plot zur Analyse der Renogrammkurve verwendet werden soll. Bei großen Jugendlichen muss entschieden werden, ob das Herz oder die Blase ins Gesichtsfeld eingeschlossen werden soll. In diesem Fall empfiehlt sich, die Position des Patienten mit einer radioaktiven Quelle so zu bestimmen, dass der untere Thorax (Quelle in derAxilla) und das ganze Abdomen (Quelle unter der Symphyse) ins Gesichtsfeld eingeschlossen sind.
- Aufnahmerichtung: dorsal
- Computerakquisition
Matrix: 128 x 128-Matrix und word (oder byte-Mode) werden als erste Wahl empfohlen, wogegen eine 64 x 64-Matrix und word-mode als zweite Wahl angesehen werden muss.
Zoom: Ein Zoom für die Akquisition wird bei kleineren Kindern empfohlen, und zwar mit einem Faktor zwischen 1 und 2, abhängig von der Körpergröße.
Bildsequenz: 10 s oder 20 s pro Bild. Einige Institutionen führen eine spezielle Beurteilung de Durchblutungsphase durch; dies erfordert eine schnelle Bildrate von 0,5 s pro Bild bis 40 s p. i.. Unabhängig von der Art der Auswertemethode ist die Bestimmung der seitengetrennten Clearance unabhängig davon, ob 10- oder 20-s-Bilder gewählt werden (36, 45).
Dauer der Untersuchung: minimal 20 min. Wird ein Diuretikum gegeben, ist eine zusätzliche Akquisition von 15-20 min in gleicher Weise wie oben angegeben, erforderlich, gefolgt durch Spätaufnahmen nach Miktion. Die empfohlene Akquisitionszeit kann dazu beitragen, die Nierenfunktionsszintigraphie zu standardisieren.
- Aufnahmezeitpunkt: Die Aufnahme am Rechner beginnt kurz vor der bolusförmigen Aktivitätsinjektion
- Interventionen
- Diuretikum: Furosemiddosis: 1 mg pro kg Körpergewicht, maximal 20 mg. In der Literatur werden drei unterschiedliche Applikationsschemata für das Diuretikum beschrieben:
F + 20. Furosemid wird 20 min nach Injektion des Radiopharmakons injiziert.
F - 15. Furosemid wird 15 min vor dem Radiopharmakon injiziert.
F - 0. Furosemid wird mit dem Radiopharmakon injiziert.
Letztere Variante gewinnt an Verbreitung, da nur eine i. v. Injektion erforderlich ist, was insbesondere bei kleinen Kindern mit dünnen Venen von Bedeutung ist. In einigen Abteilungen, die den Patlak/Rutland-Plot verwenden, wird Furosemid 2 min nach der Injektion des Radiopharmakons injiziert, da der sehr schnelle Transit des Radiopharmakons durch die Niere nach Applikation von Furosemid möglicherweise die Auswertung zur Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion stört.
Zurzeit gibt es keine sicheren Hinweise, dass eine der oben angegebenen Varianten besser als die andere ist. Ist es jedoch bekannt, dass die venöse Situation bei dem zu untersuchenden Kind schwierig ist, sollte nur eine i. v. Injektion (Radiopharmakon + Furosemid) verwendet werden.
- Datenakquisition nach Furosemid
Akquisitionsparameter: Es sollten identische Akquisitionsparameter einschließlich Vergrößerungsfaktor und Matrixgröße wie bei der Nierenfunktionsszintigraphie verwendet werden.
- Postmiktionsaufnahmen
Position des Kindes: Kind in Rückenlage, nachdem es sich für mindestens 5 min in aufrechter Körperposition befand und die Blase entleert hat. Hierbei sollte die Datenakquisition über 1 min laufen. Akquisitionsparameter wie bei der Nierenfunktionsszintigraphie.
- Indikation für die Post-Miktionsaufnahmen
Sie sind unabdingbar am Ende einer Diureseszintigraphie, wenn der Abfluss aus Niere- oder Harnleiter unvollständig ist. Bei Kindern mit bekannter Pathologie, bei denen die Notwendigkeit zu einer Diureseszintigraphie nicht sicher ist, können Postmiktionsbilder ausreichend sein, wenn sie direkt nach der normalen Nierenfunktionsszintigraphie durchgeführt werden. Als Beitrag zu einer gewissen Standardisierung sollten die Postmiktionsbilder jedoch immer innerhalb von 60 min nach der Injektion des Radiopharmakons durchgeführt werden; dabei sollte jede Institution darauf achten, dass in ihrem Bereich im Rahmen dieser Leitlinien ein Versuch der Standardisierung dieser Methode erfolgt. Dies führt zu einer besseren Vergleichbarkeit sowohl bei Verlaufskontrollen als auch zwischen verschiedenen Kindern (Tab. 1).
Zeitpunkt der Diuretikagabe Dauer der Akquisition Nierenfunktions-szintigraphie nach Diurese Postmiktionsbilder innerhalb von 60 min p.i. F - 15 20 min - 1 min F 0 oder F + 2 20 min - 1 min F + 20 20 min 15-20 min 1 min
- Datenakquisition nach Furosemid
- ACE Hemmer (Captopril)
Das Captoprilszintigramm ist indiziert beim Vorliegen eines Hochdrucks, wenn eine renale Genese vermutet wird. Für weitere Informationen siehe Leitlinie zur Captoprilszintigraphie (54).
- Diuretikum: Furosemiddosis: 1 mg pro kg Körpergewicht, maximal 20 mg. In der Literatur werden drei unterschiedliche Applikationsschemata für das Diuretikum beschrieben:
- Auswertung
Den Autoren dieser Leitlinie ist bekannt, dass einige Abteilungen über Auswertecomputer verfügen, die keine Variationen des Computerprogramms für die Datenanalyse ermöglichen. Diesen Anwendern sollten jedoch die Fehlerquellen sowie die in dieser Leitlinie vorgeschlagenen Methoden zur Datenanalyse des Renogramms bekannt sein. Vor der Datenauswertung ist eine Überprüfung der akquirierten Daten erforderlich (siehe Abschnitt J).
- ROI: Alle Akquisitionsserien sollten mit der ROl-Technik ausgewertet werden.
- "Nieren: Die Nieren-ROIs sollten auf einem Summationsbild, abhängig von der Nierenfunktion, gelegt werden (möglichst in einer späteren Phase der Sequenz, wenn die Nierenfunktion bereits vermindert ist, um ein besseres Signal-zu-Untergrund-Verhältnis zu erreichen) (45). Es wird empfohlen: Die Nieren-ROIs sollten für den Zeitraum der jeweiligen Akquisition die gesamte Niere und das Nierenbecken umfassen. Dabei ist eher eine etwas größere als eine zu kleine ROI, die Teile der Niere abschneidet, zu bevorzugen (20, 27, 43, 56).
- Untergrund-ROl: In den einschlägiger Publikationen werden verschiedene Untergrund ROls angegeben:
- rechteckig
- elliptisch
- der Nierenaußenkontur angepasst mit gleichmäßigem Abstand von der Niere (z. B. 1 oder 2 Pixel, abhängig von der verwendeten Matrix), um die Streuung der Nierenstrahlung auszublenden. Eine perirenale ROI hat sich als bester Kompromiss für die Berücksichtigung der verschiedenen Komponenten erwiesen, die verantwortlich sind für die Untergrundaktivität im Nierenareal. Liegt eine ausgeprägte Nierenbeckendilatation bei kleinen Kindern vor, kann eine perirenale Untergrund-ROl unmöglich werden, da sich die Nieren praktisch bis an die Körperbegrenzung der Kinder ausdehnen. Bei solchen Gegebenheiten sollten Untergrund-ROl oberhalb und unterhalb der Niere verwendet werden.
- rechteckig
- "Nieren: Die Nieren-ROIs sollten auf einem Summationsbild, abhängig von der Nierenfunktion, gelegt werden (möglichst in einer späteren Phase der Sequenz, wenn die Nierenfunktion bereits vermindert ist, um ein besseres Signal-zu-Untergrund-Verhältnis zu erreichen) (45). Es wird empfohlen: Die Nieren-ROIs sollten für den Zeitraum der jeweiligen Akquisition die gesamte Niere und das Nierenbecken umfassen. Dabei ist eher eine etwas größere als eine zu kleine ROI, die Teile der Niere abschneidet, zu bevorzugen (20, 27, 43, 56).
- Kurvenberechnung für jede ROI: Bei jeder dynamischen Bildserie sollten Kurven berechnet werden. Renogrammkurven: Die berechnete seitengetrennte Funktionsbestimmung sollte mit einem frühen 1-min-Bild verglichen werden (siehe unten).
- Bilder: Ein Summenbild aller Bilder während der Clearance- bzw. Uptake-Phase 60-120 s nach dem Gipfel der Herzkurve (Gefäßphase) sollte dargestellt werden. Dieses Bild gibt die regionale parenchymale Funktion wieder und erlaubt den Nachweis von regionalen Funktionsstörungen. Obwohl das Konsensusdokument zur DMSA-Szintigraphie gezeigt hat, dass DMSA für diesen Zweck geeigneter ist, sollte nicht vergessen werden, dass auch mit einer Nierenfunktionsszintigraphie parenchymale Funktionsstörungen nachgewiesen werden können (15). Zudem sollte die seitengetrennte Funktion visuell auf diesen Bildern bestimmt und mit den Werten. die aus den Nephrographiekurven errechnet wurden, verglichen werden, um rechtzeitig etwaige Fehlbestimmungen zu erkennen.
Zusätzlich sollte eine Bildserie über die gesamte Untersuchung erstellt werden. Als Optimum können 1-min-Bilder über den gesamten Untersuchungszeitraum einschließlich der Posmiktionsbilder angesehen werden. Alle Bilder sollten mit einem identischen Scaling-Faktor dargestellt werden. Daraus ergibt sich, dass die Auswertung entweder 20 1-min-Bilder oder jeweils das 1-, 2-, 10- und 20-min-Bild sowie ein Bild der Postmiktionssequenz darstellen sollte. Bei Verwendung von Furosemid und dem F+20-Protokoll sollten Summationsbilder über die Gesamtzeit der Sequenz nach Furosemidgabe erstellt werden, wobei die Bilder identische Parameter und denselben Scaling-Faktor wie die Bilder der Funktionsszintigraphie haben sollten. Funktionsbilder während der Frühphase können sinnvoll sein, jedoch besteht hier noch weiterer wissenschaftlicher Klärungsbedarf (siehe Abschnitt V).
- Quantifizierung: Als minimale Quantifizierung ist die Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion (Uptake-Phase) und des Abflusses (3. Phase) mit Bestimmung der Furosemidwirkung, falls Furosemid gegeben wurde, anzusehen.
Die beiden letzten Methoden können für Nierenfunktionsszintigraphie und/oder für die Postmiktionsbilder verwendet werden (siehe Kapitel V). Es muss jedoch darauf hingewiesen werden dass keine eindeutigen Zahlen zur Verfügung stehen, die zwischen einer teilweisen und einer schlechten Entleerung eindeutig differenzierer können.
G6 Ergebnisse: Für die Endbeurteilung müssen die Sequenzbilder sorgfältig beurteilt werden und mit den Ergebnissen der ROl-Kurven und der quantifizierten Daten in Einklang gebrach werden.
- Die seitengetrennte Funktion beider Nieren sollte als Prozentsatz der Summe der rechten und der linken Niere angegeben werden. Sie wird aus dem Kurvenanstieg 60-120 s nach dem Gipfel der Herz(Gefäß)-Kurve berechnet. Bei Kindern ist eine Korrektur der Nierentiefe nicht erforderlich (19, 26, 35). Diese Leitlinie empfiehlt entweder die Integralmethode oder die Patlak/Rutland-Plot-Methode (18, 32, 33, 41, 43, 45). Wenn ein Diuretikum zusammen mit dem Radiopharmakon gegeben wurde, sollte wegen des dadurch bedingten schnellen Transits des Tracers durch die Nieren die seitengetrennte Funktionsbestimmung zwischen der 40. und 100. s p. i. durchgeführt werden.
Integralmethode:
Hier wird die Fläche der untergrundkorrigierten Nephrogrammkurve verwendet, die den kumulativen Uptake während des gewählten Zeitintervalls wiedergibt.
Patlak/Rutland-Plot-Methode:
Die seitengetrennte Nierenfunktion wird hier durch den mittleren Slope des ansteigenden Teils der Kurve der untergrundkorrigierten Impulse der Nieren-ROl ([R(t)], dividiert durch die Impulse der kardialen ROI ([H(t)] als Funktion des Integrals der Impulse der kardialen ROI, geteilt durch ([H(t)], bestimmt.
Wenn die Gesamtfunktion gut ist und die seitengetrennte Clearance zwischen 40% und 60% liegt, dann erbringen alle Methoden gute und vergleichbare Ergebnisse. Ist die Gesamtfunktion jedoch deutlich reduziert und/oder finden sich sehr unterschiedliche seitengetrennte Funktionen, dann werden nur die oben angegebenen Auswertemethoden durch das International Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology empfohlen. Bei sehr stark eingeschränkter Nierenfunktion kann jedoch keine Methode für eine exakte Bestimmung der seitengetrennten Funktion empfohlen werden (49, 50).
- Ausscheidung während der Nierenfunktionsszintigraphie: Zahlreiche Methoden zur Beurteilung dieser Phase sind in der Literatur beschrieben und zumindest teilweise im Literaturverzeichnis dieser Leitlinie aufgeführt. Die einfachste Methode ist die Beurteilung der Nephrogrammkurve; eine normale Ausscheidung (früher Kurvengipfel mit schnellem Abfall der Kurve) wie auch eine leichte Abflussstörung sind einfach zu unterscheiden von einer sehr verzögerten Ausscheidung (gleichmäßiger Kurvenanstieg).
- Wirkung des Diuretikums: Eine Beurteilung der Wirkung des Diuretikums muss die Analyse der Postmiktionsbilder einschließen und sollte durch Bilder und eine numerische Aussage über das Ergebnis beider Bilderserien wiedergegeben werden. Eine visuelle Beurteilung des Abflusses kann durch die Beurteilung der 1-min-Bildsequenzen über die Dauer der ganzen Studie unter Einschluss der Postmiktionsbilder mit identischem Scaling-Faktor durchgeführt werden. Dies ist jedoch eine subjektive Methode, die nicht quantifiziert werden kann. Sie ergibt jedoch einen ersten Eindruck über die Wirkung des Diruetikums im Sinne: kein oder nahezu kein Abfluss, guter Abfluss oder nur teilweiser Abfluss.
Eine Quantifizierung der nach den Postmiktionsbildern verbliebenen Restaktivität in der Nieren (16, 47) kann auf einem der folgender Wege erfolgen:
- Als Prozentangabe der maximalen Aktivität (Gipfel der Renogrammkurve);
- In Relation zum ersten Bild der Furosemidsequenz;
- Als Rate der Radionuklidaufnahme in der Nieren (1, 4);
- Als Prozent der Aktivität, die 2-3 min p. i. in die Nieren aufgenommen wurde (42).
- Als Prozentangabe der maximalen Aktivität (Gipfel der Renogrammkurve);
- Die seitengetrennte Funktion beider Nieren sollte als Prozentsatz der Summe der rechten und der linken Niere angegeben werden. Sie wird aus dem Kurvenanstieg 60-120 s nach dem Gipfel der Herz(Gefäß)-Kurve berechnet. Bei Kindern ist eine Korrektur der Nierentiefe nicht erforderlich (19, 26, 35). Diese Leitlinie empfiehlt entweder die Integralmethode oder die Patlak/Rutland-Plot-Methode (18, 32, 33, 41, 43, 45). Wenn ein Diuretikum zusammen mit dem Radiopharmakon gegeben wurde, sollte wegen des dadurch bedingten schnellen Transits des Tracers durch die Nieren die seitengetrennte Funktionsbestimmung zwischen der 40. und 100. s p. i. durchgeführt werden.
- Ergebnisse: Für die Endbeurteilung müssen die Sequenzbilder sorgfältig beurteilt werden und mit den Ergebnissen der ROl-Kurven und der quantifizierten Daten in Einklang gebrach werden.
- ROI: Alle Akquisitionsserien sollten mit der ROl-Technik ausgewertet werden.
- Ergebnisausgabe
Die folgenden Daten sollten als Minimum dokumentiert werden.
- Injektionszeit des Radiopharmakons, da der zeitliche Abstand zu den Postmiktionsaufnahmen bekannt sein muss.
- Bilder: Eine Sequenzserie von Bildern über den gesamten Zeitraum der Untersuchung mit Seitenbeschriftung (rechts oder links), siehe G4.
- ROls: Diese sollten auf einem Summationsbild dargestellt werden.
- Kurven: Untergrundkorrigierte Nierenkurven über den gesamten Untersuchungszeitraum jede Niere sollte durch Farbe oder Symbole identifiziert werden können.
- Quantifizierung: Sie sollte die seitengetrennte Nierenfunktion und den Abfluss enthalten. Ist dieser nicht normal, sollten die Postmiktionsbilder oder die Diureseserie mit Postmiktionsbildern wiedergegeben werden. Die Ergebnisse von OE/PEE oder NORA (siehe Kapitel V) sollten ebenfalls dargestellt werden.
- Injektionszeit des Radiopharmakons, da der zeitliche Abstand zu den Postmiktionsaufnahmen bekannt sein muss.
- Interpretation/Befundung/Fehlermöglichkeiten
Seitengetrennte Nierenfunktion: Die Normalwerte der seitengetrennten Nierenfunktion betragen zwischen 45% und 55% (45). Diese Werte sollten im Kontext mit den klinischen Befunden interpretiert werden, da Normalwerte auch bei doppelseitigem Nierenparenchymschaden und/oder bei chronischen Nierenerkrankungen gesehen werden. Werte außerhalb dieses Normbereichs finden sich sowohl bei unkomplizierten und unilateralen Doppelnieren als auch bei einem unilateralen Nierenparenchymschaden.
Ektope Nieren: Bei ektopen Nieren wird die seitengetrennte Funktionsbestimmung mit der Nierenfunktionsszintigraphie in allen Fällen den Funktionswert der ektopen Niere zu niedrig berechnen, daher wird eine Technetium-DMSA-Szintigraphie in ventraler und dorsaler Projektion für diese Fälle empfohlen. Eine Beurteilung des Abflusses kann schwierig sein, wenn die Niere nahe an oder hinter der Blase liegt.
Bilder: Es ist wichtig, die Sequenzserien der Nierenfunktionsszintigraphie genau zu betrachten und zu beurteilen, da bei Verwendung der tubulär sezernierten Radiopharmaka die 60- bis 120-s-Bilder fokale Funktionsdefekte zeigen können (15). Erweiterte Kelche und/oder Nierenbecken und/oder ein erweiterter Ureter können ebenfalls erkannt werden. Ein Vergleich der Ergebnisse der Nierenfunktionsszintigraphie und der Postmiktionsbilder ist ebenfalls wichtig, um einen Effekt des Wechsels der Körperlage und der Miktion auf den renalen Abfluss erkennen zu können.
Abfluss: Ein guter Abfluss ist leicht zu definieren, da die Bilder, die Kurven und die numerischen Daten übereinstimmend zeigen, dass am Ende der Untersuchung nur noch wenig Tracer in den Nieren und den ableitenden Harnwegen nachzuweisen ist. Wenn der Abfluss jedoch vermindert ist, findet sich in der Literatur wenig Übereinstimmung über die Differenzierung von mäßigem gegenüber schlechtem Abfluss. Die Bedeutung eines verzögerten Abflusses und dessen Einfluss auf eine Therapie werden ebenfalls sehr kontrovers diskutiert. Diese Leitlinie ist nur in der Lage, die Kriterien eines guten Abflusses zu beschreiben. Die Autoren hoffen, dass in Zukunft eindeutige wissenschaftliche Daten helfen werden, den Begriff „verzögerter Abfluss" zu definieren und zu interpretieren.
- Qualitätskontrolle
- Eine paravenöse Injektion des Radiopharmakons führt in der Regel zu Schwierigkeiten bei der Datenauswertung. Eine stärkere paravenöse Injektion kann immer zu falschen Untersuchungsergebnissen führen. Die normale Form einer Kurve über dem Herzen wird dadurch ebenfalls verändert.
- Lage des Kindes: Liegt das Kind gerade? Sind Herz, Nieren und Blase im Gesichtsfeld des Kamerakopfes eingeschlossen?
Eine einfache Methode, um diese Punkte der Qualitätskontrolle beurteilen zu können, ist es, die Untersuchung im Cine Modus zu betrachten. Bewegung, Nieren-Uptake des Radiopharmakons, Transitzeit vom Parenchym zum Nierenbecken und Abfluss im ableitenden Harnsystem können auf diese Weise einfach beurteilt werden.
- Eine regelrechte Fixierung des Kinde und eine Unterstützung durch die Eltern sind wesentlich besser als jede nachträgliche Bewegungskorrektur. Um Bewegungsartefakte auszuschließen, sollte der Cine Modus verwendet werden.
Wenn das Kind sich während der Untersuchung bewegt hat, muss ein erfahrener Untersucher beurteilen, ob diese Bewegung so ausgeprägt ist, dass keine vernünftige numerische oder graphische Auswertung möglich ist, die erhaltenen Bilder jedoch dennoch zu sinnvollen Ergebnissen der Untersuchung führen. Bei weniger ausgeprägten Bewegungen des Kindes kann entweder eine größere ROI auf dem Summationsbild (über 1 min) oder ein Programm zur Bewegungskorrektur verwendet werden (9, 25).
- Die Analyse der Untersuchung sollte mit dem Bild beginnen, das die Traceranflutung in den Nieren zeigt. Es muss kontrolliert werden, ob der Akquisitionscomputer früh genug gestartet wurde. So sollte auf dem ersten Bild noch kein Tacer in der Niere sein. Andererseits darf der Computer auch nicht zu früh gestartet werden, was daran erkannt werden kann, dass kein Tracer auf den ersten 2-3 Bildern nachweisbar ist. Zeitangaben sollten auf das Bild bezogen werden, auf dem die kardiale (vaskuläre) Aktivität am höchsten ist.
- Eine paravenöse Injektion des Radiopharmakons führt in der Regel zu Schwierigkeiten bei der Datenauswertung. Eine stärkere paravenöse Injektion kann immer zu falschen Untersuchungsergebnissen führen. Die normale Form einer Kurve über dem Herzen wird dadurch ebenfalls verändert.
- Information über relevante frühere Untersuchungen
- Weitere wissenschaftliche Studien sind für folgende Punkte erforderlich
(Schwäche der jetzigen Methode)
- ROI: Exakte Angaben, wie die ROls beider Nieren und des Untergrundes gelegt werden sollten, sind notwendig, da zurzeit keine harten Daten existieren, die die eine oder andere Methode stützen könnten.
- Exakte Daten über die beste Methode zur Abschätzung der seitengetrennten Nierenclearance bei ausgeprägt asymmetrischer Nierenfunktion und/oder verminderter Gesamtfunktion liegen nicht vor.
- Es muss geklärt werden, ob die komplexeren Auswerteparameter zur Analyse eines verzögerten Transits des Radiopharmakons (Dekonvolutionstechniken) bessere Aussagen erbringen, als es mit den einfachen Auswerteparametern möglich ist.
- Moderne Computersysteme ermöglichen es, Pixel-für-Pixel parametrische Bilder zu erstellen, die entweder auf der Uptake-Funktion oder der Transitfunktion basieren. Bis heute konnte nicht bewiesen werden, dass die funktionellen Bilder, die auf einem Transit im Nierenkortex beruhen (Tmax-Bild, Mean-Transit-Time-Bild, Faktoranalyse) einen sinnvollen Beitrag leisten können, um einfachere Dilatationen des Hohlraumsystems von Obstruktionen unterscheiden zu können. Das 1- bis 2-Minuten-Summationsbild kann als parametrisches Bild angesehen werden, das (siehe Kapitel G.5) sinnvolle Informationen über regionale funktionelle Kortexstörungen ergeben kann. Eine Alternative stellt die Verwendung eines Pixel-für-Pixel Patlak/Rutland-Plot-Bildes dar, das den Vorteil einer besseren Durchblutungskorrektur bietet.
- Techniken, die das Ausmaß des Abflusses in Relation zur Nierenfunktion bestimmen: Die „output-efficiency" (OE) (4) oder „pelvic excretion efficiency" (PEE) (1) passt den frühen Teil des Renogramms an das Integral der Herzkurve an, um den Prozentsatz der Aktivität zu erfassen, die das renale Kompartement während des untersuchten Zeitintervalls verlassen hat. Obwohl Daten zum nor malen renalen Abfluss bei Kindern existieren (1), finden sich auch für Kinder keine Angaben in der Literatur, die eine Schwelle zur Unterscheidung zwischen schlechtem oder mäßigem Abfluss angeben. Auch finden sich keine Kriterien, die einen verzögerten oder fehlenden Abfluss als Obstruktion definieren lassen (22, 23, 46). Ein anderer Weg ist, die Restaktivität nach Miktion als Prozentsatz der renalen Aktivität 2 min nach Tracerinjektion wiederzugeben. Dies wird als „normalised residual activity" (NORA) (42) bezeichnet. Beide Parameter haben den Vorteil, dass die Höhe des renalen Uptakes herangezogen wird. Daher können diese Parameter unabhängig vom Zeitpunkt der Furosemidgabe verwendet werden. Es fehlen jedoch auch hier noch aktuelle wissenschaftliche Daten, wie ein guter von einem mäßigen und einem schlechten Abfluss unterschieden werden soll.
Eine andere Variable stellt das Volumen des Nierenbeckens dar, das nicht berücksichtigt werden kann, wenn nur die Diuresenephrographie verwendet wird. Hierzu ist es möglich, die Ergebnisse von z. B. Postdiurese- Ultraschallvolumenmessungen zusätzlich zur Beurteilung heranzuziehen. Es ist jedoch noch nicht geklärt, wie diese Daten in die Ergebnisse des Diuresenephrogramms eingearbeitet werden können.
- Die Definition von Obstruktion - oder besser - die Definition des Risikos einer renalen Funktionsverschlechterung und damit die Indikation zum operativen Eingriff werden intensiv diskutiert. Es ist die Absicht der Chirurgen, die Informationen aus der Nierenfunktionsszintigraphie in eine umfassende Strategie einzubauen. Zur jetzigen Zeit finden sich nur empirische Ansätze, die auf einer Vielzahl von Kombinationen aus Clearancewerten, Qualität des Abflusses und Maß der renalen Dilatation basieren. Dies wird in einem Editorial ausführlich dargestellt (13).
- Die Wertigkeit der Captoprilnephrographie bei arteriellem Hochdruck von Kindern erfordert ebenfalls eine weitere Klärung.
- ROI: Exakte Angaben, wie die ROls beider Nieren und des Untergrundes gelegt werden sollten, sind notwendig, da zurzeit keine harten Daten existieren, die die eine oder andere Methode stützen könnten.
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