Leitlinien
Leitlinie für die Gallium-Szintigraphie bei malignen Erkrankungen
C.-M. Kirsch, Abt. für Nuklearmedizin, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg
C.-M. Kirsch, Abt. für Nuklearmedizin, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg
zurück zur Übersicht |
- Zielsetzung
Der Sinn dieser Leitlinie ist, dem praktischen tätigen Nuklearmediziner eine Hilfestellung bei der Empfehlung, Durchführung, Interpretation und Befunderstellung von Gallium-67-Zitrat-Untersuchungen zu bieten wie sie bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang ist jedoch festzustellen, daß die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) unter Verwendung von Fluor-18-Deoxyglukose (FDG) diese Art der Tumorszintigraphie weitgehend ersetzt hat.
- Hintergrundinformation und Definitionen
- Ga-67 ist ein Metall der Gruppe IIIA, das in der bildgebenden Diagnostik einer Vielzahl von soliden Tumoren seit mehr als 25 Jahre eingesetzt wird (3).
- Bei neoplastischen Erkrankungen ist die Aussagekraft von Ga-67-Untersuchungen bei Lymphomen gut dokumentiert. Die Leitlinie konzentriert sich daher auf die Anwendung dieser Technik bei Lymphomen, wenn auch die technischen Aspekte der Bilderzeugung und Verarbeitung auf Untersuchung anderer bösartiger Erkrankungen übertragen werden können.
- Ga-67 hat sich im Management von Patienten mit Lymphomen wie folgt als nützlich erwiesen:
- Staging der Erkrankung (25, 26)
- Rezidiv und/oder Progression der Erkrankung (11)
- Therapie-Response (12, 20)
- Prognose (10)
- Staging der Erkrankung (25, 26)
- Eine sinnvolle Zusammenstellung der Sensitivität und Spezifität bei Untersuchungen von Lymphomen ist wegen vielfacher Unterschiede in der Technik (1), der Datenerhebnung bzgl. der Anzahl der entdeckten Läsionen oder der Anzahl der entdeckten Fälle sowie Variationen in dem histopathologischen Befund und Nomenklatur nur mit Einschränkungen möglich.
- Ga-67 ist ein Metall der Gruppe IIIA, das in der bildgebenden Diagnostik einer Vielzahl von soliden Tumoren seit mehr als 25 Jahre eingesetzt wird (3).
- Wesentliche Indikationen
Indikationen ergeben sich bei Lymphomen bezüglich Rezidivdiagnostik, Restaging, Management und Ergebnis der Therapie (Restvitalität).
Weitere relative Indikationen umfassen das Lungenkarzinom, das maligne Melanom, das hepatozelluläre Karzinom, Sarkome, Hodentumore, Plasmozytome, HNO-Tumore und Neuroblastome. Der Nutzen der 67-Gallium-Untersuchung bei Patienten mit diesen Tumoren wurde bislang noch nicht nachhaltig bewiesen und wird in diesen Leitlinien nicht behandelt.
- Untersuchung
- Patientenvorbereitung
- Eine Darmtoilette ist obligat (Strahlenhygiene) (siehe D).
- Orale Laxanzien vor den Aufnahmen können die Darmaktivität vermindern. Eine ballaststoffreiche Kost erleichtert den Transport von Ga-67 durch den Darm.
- Eine Darmtoilette ist obligat (Strahlenhygiene) (siehe D).
- Notwendige Vorabinformation zur Durchführung der Untersuchung
- Eine suffiziente Anamnese und körperliche Untersuchung sind Voraussetzung für eine Ga-67-Tumoruntersuchung. Relevante pathologische, radiologische und klinisch-chemische Daten sollten hierzu in Bezug gesetzt werden.
- Spezieller Aufmerksamkeit bedürfen
- Tumorzelltyp, Größe und Lokalisation
- Ausmaß der Transferrinsättigung (z.B. Hämolyse oder kürzlich zurückliegende Transfusion).
- Störende Medikation wie kürzlich zurückliegende Chemotherapie (5, 7), Behandlung mit Eisenpräparaten (23), Chelat-Therapie, oder kürzlich zurückliegende Kernspinuntersuchungen mit Gadolinium-haltigem Kontrastmittel (13). Eine komplette Liste von Medikamenten, die die Ga-67-Verteilung beeinflussen, wurde kürzlich publiziert (18).
- Kürzlich zurückliegende Operationen, Strahlentherapie, diagnostische Prozeduren oder Trauma (17).
- Das Vorhandensein irgendwelcher entzündlicher Läsionen oder infektiöser Prozesse.
- Tumorzelltyp, Größe und Lokalisation
- Eine suffiziente Anamnese und körperliche Untersuchung sind Voraussetzung für eine Ga-67-Tumoruntersuchung. Relevante pathologische, radiologische und klinisch-chemische Daten sollten hierzu in Bezug gesetzt werden.
- Vorsichtsmaßnahmen
Keine
- Radiopharmazeutikum
- Ga-67 besitzt eine physikalische Halbwertzeit von 78 Stunden. Es wird als lösliches Zitrat in einer +3 Oxidationsstufe geliefert. Die Photoenergien von Ga-67 liegen bei 93,3 (37,0%), 184,6 (20,4%), 300 (16,6%) und 393,5 (4,64%) keV. Das kritische Organ mit der höchsten Strahlenexposition (0,75 mSv/MBq) ist der untere Dickdarm. Die empfohlene Aktivität bei Erwachsenen ist ca. 350 MBq intravenös (Tab. 1).
- Normale Biodistribution: Ungefähr 10-15% der injizierten Dosis werden während der ersten 24 Stunden nach Injektion über die Nieren ausgeschieden. Danach ist der primäre Ausscheidungsweg über den Darm.
- 48 Stunden nach Injektion befinden sich noch ca. 75% der Dosis im Körper und verteilen sich auf die Leber, die Knochen und das Knochenmark sowie das Weichteilgewebe. Die normale Verteilung ist variabel und schließt auch den Nasopharynx, die Tränendrüsen, die Speicheldrüsen, die Brust (speziell die laktierende oder stimulierte), Thymus und Milz ein.
- Aufnahmemechanismus
- Die Aufnahme von Ga-67 scheint mit der Anwesenheit des Transferrin-Rezeptors, CD 71, zu korrelieren, welcher ein Marker für die Galliumavidität sein kann (6, 24).
- Laktoferrin bindet ebenfalls Ga-67.
- Die Aufnahme von Ga-67 scheint mit der Anwesenheit des Transferrin-Rezeptors, CD 71, zu korrelieren, welcher ein Marker für die Galliumavidität sein kann (6, 24).
- Dosimetrie: siehe Tabelle 1.
Radiopharmazeutikum Intravenös Verabreichte Aktivität
MBqKritisches Organ*
mGyEffektive Dosis*
mSvGa-67 1 180-350 0,74 Dickdarm 0,12 Tab. 1: Strahlenexposition von Erwachsenen. * ICRP 53, Seite 142; per MBq;
- Ga-67 besitzt eine physikalische Halbwertzeit von 78 Stunden. Es wird als lösliches Zitrat in einer +3 Oxidationsstufe geliefert. Die Photoenergien von Ga-67 liegen bei 93,3 (37,0%), 184,6 (20,4%), 300 (16,6%) und 393,5 (4,64%) keV. Das kritische Organ mit der höchsten Strahlenexposition (0,75 mSv/MBq) ist der untere Dickdarm. Die empfohlene Aktivität bei Erwachsenen ist ca. 350 MBq intravenös (Tab. 1).
- Bildakquisition
- Es sollte eine Großfeldkamera mit mehreren Energiefenstern und entsprechender Abschirmung benutzt werden. Ein Mittelenergie-(vorzugsweise) oder Hochenergiekollimator sollte zur Aufnahme von planaren und SPECT-Bildern zum Einsatz kommen. Die Einstellung der Energiefenster sollte entsprechend den Empfehlungen des Herstellers vorgenommen werden oder vor Ort bestimmt werden. Die Einstellung eines 20%-Fensters bei 93 keV und 15% bei 187 keV erwies sich bei einer Phantomuntersuchung am besten (16).
- Initiale Bilder werden 48-72 Stunden nach Injektion aufgenommen. Spätere, 5 bis 10 Tage nach Injektion aufgenomme Bilder können hilfreich sein, da hierdurch eine weitere Clearance von unspezifischer Aktivität aus dem Körper gestattet und das Target zu Untergrundverhältnis in den Bildern verbessert wird.
- Typische Aufnahmezeiten sind 10-20 Minuten pro Projektion. Für planare Bilder des Thorax ist es wünschenswert, bis zu 2 Mio. Ereignisse aufzunehmen, wohingegen Einzelbilder des Abdomens und des Beckens mit 1,5 Mio. Ereignissen aufgenommen werden sollten. Seitliche Kopf- und Halsbilder sollten mit 600000 Ereignissen akquiriert werden. Besondere Aufmerksamkeit bedarf bei Aufnahme der Thorax- und Beckenbilder der Ausschluß der Leber aus dem Aufnahmegesichtsfeld.
- Für Ganzkörperaufnahmen sind anteriore und posteriore Projektionen notwendig. Die Abtastgeschwindigkeit ist hierbei so zu wählen, daß eine Informationsdichte von mehr als 450 Ereignisse/ cm2 oder mehr als 1,5 Mio. Ereignisse in jeder Projektion erreicht wird.
- Die verbesserte Kontrastauflösung von SPECT kann bei Untersuchungen, die eine Entdeckung von diskreten Läsionen/Anreicherungen in Brust und Abdomen (8, 12, 22, 25) erfordern, hilfreich sein. Die SPECT-Aufnahmeparameter sollten den Empfehlungen des Herstellers oder ortseigenen Spezifikationen entsprechen. Die Stellenwert von SPECT muß hier betont werden, da die Rekonstruktion von mehreren Schnittebenen für die Erkennung diskreter Läsionen/Anreicherungen in Thorax und Abdomen wichtig ist.
- Es sollte eine Großfeldkamera mit mehreren Energiefenstern und entsprechender Abschirmung benutzt werden. Ein Mittelenergie-(vorzugsweise) oder Hochenergiekollimator sollte zur Aufnahme von planaren und SPECT-Bildern zum Einsatz kommen. Die Einstellung der Energiefenster sollte entsprechend den Empfehlungen des Herstellers vorgenommen werden oder vor Ort bestimmt werden. Die Einstellung eines 20%-Fensters bei 93 keV und 15% bei 187 keV erwies sich bei einer Phantomuntersuchung am besten (16).
- Interventionen
Keine
- Datenauswertung
- SPECT wird empfohlen
- Eine dreidimensionale Volumenbilddarstellung in Cine-Sequenz kann bei der bildlichen Darstellung von Abnormalitäten (dynamischer Kinetikeffekt) hilfreich sein.
- SPECT wird empfohlen
- Befundung und Dokumentation
- Die Interpretation von Ga-67-Untersuchungen erfordert Kenntnisse der physiologischen Verteilung der Aktivität in Leber, Milz, Knochenmark, Knochen, Darm, Weichteil- und Drüsengewebe (Tränen- und Speicheldrüsen, Nasopharynx und Mamma).
- Die Korrelation mit anderen bildgebenen Verfahren ist essentiell.
- Die Dokumentation der Teil- und Ganzkörperaufnahmen erfolgt unter Angabe des Aufnahmezeitpunktes und der Orientierung.
- Die Interpretation von Ga-67-Untersuchungen erfordert Kenntnisse der physiologischen Verteilung der Aktivität in Leber, Milz, Knochenmark, Knochen, Darm, Weichteil- und Drüsengewebe (Tränen- und Speicheldrüsen, Nasopharynx und Mamma).
- Qualitätskontrolle
Die Qualitätskontrolle erfolgt entsprechend DIN 6855
- Fehlerquellen
- Weitere diagnostische Verfahren können zur Definition der zugrundeliegenden pathologischen Veränderungen erforderlich sein, falls sowohl Tumor als auch Entzündung die Ursache einer Anreicherung sein können (siehe auch Entzündungszintigraphie).
- Bei langen Aufnahmezeiten treten häufig Patientenbewegungen auf. Dies kann durch sorgfältige Positionierung und bequeme Lagerung des Patienten vor der Aufnahme minimiert werden. Software zur Bewegungskorrektur kann zur Wiederherstellung von durch Bewegungsartefakte gestörten SPECT-Bildern hilfreich sein.
- Verbliebene Darmaktivität kann fälschlicherweise für krankheitsbedingt gehalten werden oder abdominelle Anreicherungen verschleiern. Verlaufsuntersuchungen und ggf. SPECT können helfen, Darmaktivität von einem Abdomen- oder Beckentumor zu unterscheiden.
- Eine schwache pulmonale oder hiläre Anreicherung kann bei erwachsenen Patienten, insbesondere bei Rauchern, gesehen werden. Kräftigere hiläre Anreicherungen können auch in der Folge von Chemotherapie und Strahlentherapie beobachtet werden.
- Eine Thymushyperplasie kann im vorderen Mediastinum gesehen werden und ist als überschießende Antwort auf Chemotherapie bekannt. Gelegentlich findet man aus unbekannten Gründen eine Anreicherung im Mediastinum und anderen Stellen (2, 4, 14, 21).
- Chemotherapie kann die Gallium-Aufnahme vermindern (5, 7). Gallium-Untersuchungen sollten vor dem Beginn der Chemotherapie oder mindestens drei Wochen nach dem letzten Zyklus durchgeführt werden.
- Es wurde beobachtet, daß Gadolinium wie es für MRI-Kontrast-Untersuchungen benutzt wird, die Gallium-67-Anreicherung vermindert, falls es innerhalb von 24 Stunden nach Injektion verabreicht wird (13).
- Die Gabe von Eisen kann die Biodistribution von Gallium-67 durch Kompetition an Transferrin-Rezeptoren in Plasma und Gewebe verändern (23).
- Eine Knochenmarkspunktion kann am Ort der Prozedur eine Anreicherung zur Folge haben (17).
- Gut differenzierte lymphozytische Lymphome speichern üblicherweise kein Gallium-67.
- Weitere diagnostische Verfahren können zur Definition der zugrundeliegenden pathologischen Veränderungen erforderlich sein, falls sowohl Tumor als auch Entzündung die Ursache einer Anreicherung sein können (siehe auch Entzündungszintigraphie).
- Patientenvorbereitung
- Anderson K, Leonard R, Cannellos G, et al. High-dose gallium imaging in lymphoma. The American Journal of Medicine 1983; 75: 327-31.
- Bar-Shalom R, Ben-Arie Y, Gaitini D, et al. Gallium 67 uptake in a mass of benign transformation mimicking recurrence of nodular lymphocytic predominance Hodgkin's disease. J Nucl Med 1994; 35: 465-8.
- Bekerman C, Hoffer PB, Bitran JD. The role of gallium 67 in the clinical evaluation of cancer. Semin Nucl Med 1984; 14: 296-323.
- Champion PE, Groshar D, Hooper HR, et al. Does gallium uptake in the pulmonary hila predict involvement by non-Hodgkin's lymphoma? Nuclear Medicine Communications 1992; 13: 730-7.
- Dambro TJ, Slavin JR, James D, et al. Loss of radiogallium from lymphoma after initiation of chemotherapy. Clin Nucl Med 1992; 17: 32-3.
- Feremans W, Bujan W, Neve P, et al. CD71 phenotype and the value of gallium imaging in lymphomas. American Journal of Hematology 1991; 36: 215-6.
- Fletcher JW, Herbig FK, Donati RM, et al. 67 Ga citrate distribution following whole-body irradiation or chemotherapy. Radiology 1975; 117: 709-12.
- Front D, Israel O, Epelbaum R, et al. Ga-67 SPECT before and after treatment of lymphoma. Radiology 1990; 175: 515-9.
- Front D, Ben-Haim S, Israel O, et al. Lymphoma: Predictive value of Ga 67 scintigraphy after treatment. Radiology 1992; 182: 359-63.
- Front D, Bar-Shalom R, Epelbaum R, et al. Early detection of lymphoma recurrence with gallium 67 scintigraphy. J Nucl Med 1993; 34: 2101-4.
- Front D, Israel O. The role of Ga 67 scintigraphy in evaluating the results of therapy of lymphoma patients. Semin Nucl Med 1995; 25: 60-71.
- Harwood SJ, Carroll RG, Anderson M, et al. SPECT gallium scanning for lymphoma and infection. Clin Nucl Med 1987; 12: 694-702.
- Hattner RS, White DL. Gallium 67 /stable gadolinium antagonism: MRI contrast agent markedly alters the normal biodistribution of gallium 67. J Nucl Med 1990; 31: 1844-6.
- Israel O, Front, D. Editorial: Benign mediastinal and parahilar uptake of gallium 67 in treated lymphoma: do we have all the answers? J Nucl Med 1993; 34: 1330-2.
- King SC, Reiman RJ, Prosnitz LR. Prognostic importance of restaging gallium scans following induction chemotherapy for advanced Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1994; 12: 306-11.
- Kwan, AJ, Zimmerman RE, Keech FK, et al. Gallium-67 image contrast: Relationship to energy peak and window width selection. Clin Nucl Med 1995; 20: 860.
- Larar GN, Janicek MJ, Kaplan WD. Ga 67 scintigraphy after bone marrow harvest. Significance of »sacroiliac« asymmetry in the lymphoma patient. Clin Nucl Med 1993; 18: 126-9.
- Laven DL, Shaw SM. Detection of drug interactions involving radiopharmaceuticals: A professional responsibility of the clinical pharmacist. J Pharm Prac 1989; 2: 287-98.
- McLaughlin AF, Magee MA, Greenough R, et al. Current role of gallium scanning in the management of lymphoma. Eur J Nucl Med 1990; 16: 755-71.
- McLaughlin AF, Southee AE. Gallium scintigraphy in tumor diagnosis and management. Chapter 62 in Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Murray IPC, Ell PJ (eds). Churchill Livingstone: 1994; 711-35 .
- Peylan-Ramu N, Haddy TB, Jones E, et al. High frequency of benign mediastinal uptake of gallium 67 after completion of chemotherapy in children with high-grade non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 1989; 7: 1800-6.
- Rossleigh MA, Murray IP, Mackey DW, et al. Pediatric solid tumors: evaluation by gallium 67 SPECT studies. J Nucl Med 1990; 31: 168-72.
- Sephton R, Martin JJ. Modification of distribution of gallium 67 in man by administration of iron. British Journal of Radiology 1980; 53: 572-5.
- Tsuchiya Y, Nakao A, Komatsu T, et al. Relationship between gallium 67 citrate scanning and transferrin receptor expression in lung diseases Chest 1992; 102: 530-4.
- Tumeh SS, Rosenthal DS, Kaplan WD, et al. Lymphoma: evaluation with Ga 67 SPECT. Radiology 1987; 164: 111-4.
zurück zur Übersicht |