Leitlinien

Leitlinie für die Nebenschilddrüsenszintigraphie
D. Sandrock
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Charité der Humboldt-Universität zu Berlin

Leitlinie in Anlehnung an Greenspan BS, Brown ML, Dillehay GL, McBiles M, Sandler MP, Seabold JE, Sisson JC. Procedure Guidelines for Parathyroid Scintigraphy. J Nucl Med 1998, 39: 1111 - 4.

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1. Zielsetzung
   
   Das Ziel dieser Leitlinie ist es, nuklearmedizinisch tätigen Kollegen Hilfestellung bei Empfehlungen, Durchführung, Interpretation und Beurteilung der Ergebnisse der Nebenschilddrüsenszintigraphie zu geben.
   
   
2. Hintergrundinformation und Definitionen
   
   Der primäre Hyperparathyreoidismus ist durch eine vermehrte Synthese und Freisetzung von Nebenschilddrüsenhormon charakterisiert, was zu einem erhöhten Serumkalziumspiegel und einem Abfall des anorganischen Serumphosphats führt. Asymptomatische Patienten werden häufig mittels eines automatisierten Laborscreenings entdeckt. Der größte Teil der Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus (80 - 85%) resultiert von einem einzelnen oder mehreren hypersezernierenden Adenomen. Die Hyperplasie mehrerer oder aller Nebenschilddrüsen ist bei etwa 12 - 15% der Fälle die Ursache, wohingegen ein Nebenschilddrüsenkarzinom nur in 1 - 3% aller Fälle mit Hyperparathyreoidismus vorliegt. Im allgemeinen können Nebenschilddrüsenadenome >500 mg mittels Szintigraphie entdeckt werden. Seit kurzem erlaubt der Einsatz von Technetium-99m-Sestamibi die Entdeckung von hyperplastischen Nebenschilddrüsen, wenn auch mit geringerer Sensitivität als bei Adenomen. »Zweiphasen-« oder »Doppelphasen-Aufnahmetechnik« bezieht sich auf Technetium-99m-Sestamibi und die Akquisition früher und später Aufnahmen. Die Termini »Doppelnuklid-« oder »Subtraktionstechnik« beziehen sich auf Protokolle, die zwei verschiedene Radiopharmaka zur Akquisition benutzen.
   
   
3. Wesentliche Indikationen
   
   
   1. Lokalisierung von hypersezernierendem Nebenschilddrüsengewebe (Adenome oder Hyperplasie) bei primärem Hyperparathyreoidismus. Dies mag vor einer chirurgischen Intervention nützlich sein, um dem Chirurgen Hilfestellung beim Auffinden der Läsion zu geben und somit die Operationszeit zu verkürzen. Obwohl der Nutzen einer präoperativen Lokalisationsdiagnostik einschließlich Nebenschilddrüsenszintigraphie kontrovers diskutiert wird, dürften ausgewählte Hochrisikopatienten und solche mit lebensbedrohlichen Adenomen einen Zugewinn durch die Nebenschilddrüsenszintigraphie haben. Ein eindeutig positiver Befund in der Szintigraphie wird dem Chirurgen helfen, ein gradliniges chirurgisches Vorgehen zu forcieren.
      
      
   2. Zur Lokalisierung von hypersezernierendem Nebenschilddrüsengewebe (üblicherweise Adenome) bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender Erkrankung. Viele dieser Patienten haben sich schon einem oder mehreren chirurgischen Eingriffen unterzogen, was die Reintervention technisch wesentlich schwieriger macht. Außerdem liegt in dieser Gruppe von Patienten die Prävalenz von ektopem Nebenschilddrüsengewebe höher, so daß die präoperative Lokalisierung daher die Erfolgsaussichten des chirurgischen Eingriffs erhöht.
      
      
      
4. Durchführung der Untersuchung
   
   
   1. Patientenvorbereitung
      
      Es ist keine spezielle Patientenvorbereitung notwendig. Das Verfahren sollte dem Patienten erklärt werden, um Patientenbewegungen während der Untersuchung zu vermeiden. Dies ist besonders wichtig ist, wenn eine Doppelnuklid- oder Subtraktionstechnik benutzt wird. Patienten, die nicht in der Lage oder nicht willens sind, während der Untersuchung völlig still zu liegen, benötigen gegebenenfalls eine Sedierung.
      
      
   2. Notwendige Vorinformationen/Voraussetzungen
      
      
      1. Nachweis eines erhöhten Serumkalzium- und Parathormonspiegels
         
         
      2. Ergebnis der körperlichen Untersuchung, insbesondere Palpation des Halses
         
         
      3. Vorhandensein einer gleichzeitigen Schilddrüsenerkrankung, insbesondere knotiger Schilddrüsenveränderungen
         
         
      4. Kurz zuvor erfolgte Applikation eines jodhaltigen Präparates z.B. bei Röntgendiagnostik (z. B. CT, Urogramm) oder Schilddrüsenhormone, wenn die gewählte Aufnahmetechnik eine Schilddrüsenaufnahme und nachfolgende Subtraktion beinhaltet
         
         
      5. Ergebnisse von CT oder Ultraschall sowie anderer diagnostischer Verfahren
         
         
   3. Vorbereitungen
      
      Keine
      
      
   4. Radiopharmaka (siehe Tab. 1)
      
      
      1. Thallium-201-Chlorid
         Tl-201 hat eine physikalische Halbwertzeit von 72 h. Sein Hauptphotopeak stammt von der charakteristischen Röntgenstrahlung von Quecksilber, die eine Energie im Bereich von 69 - 83 keV hat. Außerdem entstehen Gammastrahlen bei 167 keV (8% Auftrittswahrscheinlichkeit) und 135 keV (2% Auftrittswahrscheinlichkeit). Die applizierte Aktivität beträgt 75 - 130 MBq (2 - 3,5 mCi) und wird intravenös gegeben. Tl-201 reichert sich sowohl in verändertem Nebenschilddrüsengewebe wie auch in Schilddrüsengewebe proportional zum Blutfluß an.
         
         
      2. Technetium-99m-Pertechnetat (Tc-99m)
         Tc-99m hat eine Halbwertszeit von 6 h und eine Energie von 140 keV. Pertechnetat wird benutzt, um die Schilddrüse darzustellen, da Pertechnetat von funktionsfähigem Schilddrüsengewebe aufgenommen wird. Dieses Szintigramm wird dann von dem Thallium- oder Tc-99m-Sestamibi-Szintigramm subtrahiert, und was als Aktivität verbleibt, ist potentiell dann ein Nebenschilddrüsenadenom. Wenn Tl-201 benutzt wird, ist die applizierte Aktivität an Tc-99m üblicherweise 75 bis 150 MBq (2 - 4 mCi), abhängig von der applizierten Aktivität an Thallium und davon, welches der beiden Radiopharmaka zuerst appliziert wird. Wenn Tc-99m-Sestamibi benutzt wird, beträgt die applizierte Aktivität an Pertechnetat üblicherweise 185 - 270 MBq (5 - 10 mCi), weil Sestamibi eine höhere absolute Anreicherung in der Schilddrüse als Tl-201 hat .
         
         
      3. Technetium-99m-Sestamibi (Tc-99m-Sestamibi)
         Der Bereich der intravenös applizierten Aktivitäten liegt zwischen 185 und 925 MBq (5 - 25 mCi), eine übliche Dosierung ist 740 MBq (20 mCi). Dieses Radiopharmakon reichert sich in Nebenschilddrüsengewebe und in funktionsfähigem Schilddrüsengewebe an, wird aber normalerweise aus normalem Schilddrüsengewebe rascher ausgewaschen als aus »pathologischem« Nebenschilddrüsengewebe (hyperplastische Nebenschilddrüsen zeigen üblicherweise einen rascheren »wash-out« als die meisten Adenome).
         
         
      4. Iod-123-Natriumjodid (I-123)
         I-123 hat eine Halbwertszeit von 13 h und emittiert Photonen einer Energie von 159 keV. Es kann zur Darstellung der Schilddrüse bei Subtraktionsprotokollen verwendet werden, insbesondere mit Tc-99m-Sestamibi. Die applizierte Aktivität, oral gegeben, beträgt 7,5 bis 20 MBq (200 - 550 µCi). Kommentar: In Deutschland ist die Verwendung von I-123 unüblich.
         
         

      Radiopharmakon	Applizierte Aktivität MBq (mCi)	Organ mit der höchsten Strahlenexposition*	Dosis* mSv (rem)
      TI-201-Chlorid	75 - 130 i.v. (2,0 - 3,5)	0,54 Niere (0,2)	0,23 (0,85)
      Tc-99m-Pertechnetat (keine Schilddrüsenblockade)	75 - 150 i.v. (2 - 4)	0,062 unterer Dickdarm (0,23)	0,013 (0,048)
      Tc-99m-Sestamibi	185 - 925 i.v. (5 - 25)	0,039 Gallenblase (0,14)	0,0085 (0,03)
      I-123 (15% Uptake)	7,5 - 20 p.o. (0,2 - 0,5)	1,9 Schilddrüse (7)	0,075 (0,278)
      Tab. 1:  Dosimetrie für Erwachsene *ICRP 53, Seite 199, 264, 373; ICRP 62, Seite 23. Per MBq (per mCi)

      
      
   5. Datenakquisition
      
      Die digitale Datenakquisition sollte in einer 128 X 128 oder noch größeren Matrix durchgeführt werden.
      
      
      1. Planare Szintigramme des Halses und des Mediastinums sollten mit einer Gammakamera mit einem hochauflösenden Kollimator aufgenommen werden. Aufnahmen des Mediastinums sollten in jedem Falle akquiriert werden. Obwohl die Wahrscheinlichkeit eines dort positiven Befundes niedrig ist, ist der positiv prädiktive Wert hoch. Mediastinale Aufnahmen sind insbesondere im Falle einer persistierenden oder rezidivierenden Erkrankung hilfreich, weil in diesen Fällen ektop gelegenes Gewebe häufiger ist. Zusätzliche »Pinhole«-Aufnahmen oder Aufnahmen der Halsregion mit konvergierenden Kollimatoren können hilfreich sein. Bei Verwendung von Tl-201 herrscht keine Übereinstimmung, welche Substanz zuerst appliziert werden sollte, da jedes Protokoll Vor- und Nachteile hat. Wenn Tl-201 zuerst appliziert wird, liegt der Vorteil darin, daß das Nuklid mit der niedrigen Energie zuerst gegeben wird und Probleme mit Streustrahlung vom Technetium vermieden werden. Außerdem besteht ein Vorteil darin, das Mediastinum aufnehmen zu können. Der Nachteil besteht jedoch darin, daß der Patient länger ruhig liegen muß. Insofern ist ein Vorteil einer Applikation von Tc-99m zuerst, daß der Patient eine kürzere Zeit ruhig zu liegen braucht. Es besteht jedoch dann der Nachteil der Streustrahlung des Tc-99m in das Thalliumfenster wie auch das Problem, nicht das Mediastinum aufnehmen zu können. Alle Aufnahmen sollten digital aufgenommen und gespeichert werden, so daß eine spätere Bildbearbeitung durchgeführt werden kann. Die Akquisition in Doppelkanaltechnik kann die Probleme der (sequentiellen) Registrierung vermeiden.
         
         
      2. Tc-99m-Sestamibi-Aufnahmen können entweder in Doppelphasen- oder in Subtraktionstechnik durchgeführt werden. Wenn eine Subtraktionstechnik benutzt wird, ist das Vorgehen ähnlich wie beim Thallium-Subtraktionsprotokoll. Pertechnetat oder I-123 werden als erstes gegeben, gefolgt von Tc-99m-Sestamibi oder Sestamibi wird als erstes appliziert, gefolgt von Pertechnetat (I-123 kann nicht nach der Sestamibi-Applikation gegeben werden, weil die Anreicherung dann eine zu lange Zeit brauchen würde). Insgesamt hat sich keine der o.g. Protokolle als eindeutig den anderen überlegen gezeigt. Eine sorgfältige Auswahl des Protokolls von Fall zu Fall mag aber hilfreich sein. Zu den Nachteilen des I-123 zählen seine hohen Kosten und die lange Zeit zwischen Applikation und Anreicherung. Benutzt man Pertechnetat oder I-123 als erste applizierte Substanz, können Szintigramme mit einer hohen Impulszahl (während 10 min) aufgenommen werden, dies nach 30 min bzw. 4 h nach der Applikation des jeweiligen Radiopharmakons. Sestamibi wird danach injiziert und Bilder mit einer ausreichenden Impulszahl (etwa 10 min) werden 10 min nach Injektion aufgenommen. Wenn Pertechnetat nach den Sestamibi-Aufnahmen injiziert wird, sollte der Patient für 15 - 30 min nach der Pertechnetat-Injektion still liegen, und danach erst wird ein 10-min-Szintigramm aufgenommen. In allen genannten Fällen werden beide Datensätze impulsnormiert, bezogen auf eine Region über der Schilddrüse. Computergestützt wird dann das I-123- oder Pertechnetatszintigramm vom Sestamibiszintigramm subtrahiert. Wenn eine Zweiphasentechnik gewählt wird, kann ein hochauflösender Parallelloch-, ein Pinhole- oder ein konvergierender Kollimator benutzt werden. Es werden frühe (10 min p.i.) und späte (1,5 - 2 h p.i.) Szintigramme mit einer ausreichenden Impulszahl aufgenommen. Frühe und späte SPECT-Aufnahmen können hilfreich sein, da diese vielversprechende Ergebnisse beim Nachweis von ektop gelegenen Adenomen bei rezidivierendem Hyperparathyreoidismus gezeigt haben. Die Darstellung von 3-D-rekonstruierten Bildern im »Cine-Mode« kann sinnvoll sein. Bei Verwendung einer Großfeldkamera kann eine vorgewählte Vergrößerung sinnvoll sein.
         
         
   6. Wechselwirkungen
      
      Keine
      
      
   7. Bildbearbeitung
      
      Die Bildbearbeitung mittels Computersubtraktion ist nur bei Protokollen mit zwei Radiopharmaka notwendig.
      
      
      1. Bei Studien mit Tl-201/Tc-99m-Pertechnetat kann die Computersubtraktion die Erkennbarkeit von Nebenschilddrüsenadenomen erhöhen. Die beiden Bilder sollten normalisiert werden, das heißt, die Impulse/Pixel in der Schilddrüsenregion sollten in beiden Bildern gleich sein. Das Pertechnetatbild wird dann vom Thalliumbild subtrahiert. Die Normalisation mit der genannten Methode kann jedoch aufgrund von Inhomogenitäten schwierig sein. Eine alternative Methode besteht darin, die Impulse mehrfach in der Weise zu reduzieren, daß das Thalliumbild durch eine Konstante geteilt und nacheinander solange subtrahiert wird, bis die Schilddrüsenkontur verschwindet. Mittels Bildverschiebung kann man sichergehen, daß die ideale Übereinanderlagerung der beiden Bilder gelingt.
         
         
      2. In Tc-99m-Sestamibi/I-123- oder Pertechnetat-Studien sollten die Bilder ähnlich wie bei der Tl-201/Tc-99m-Technik normalisiert werden und die I-123- oder Pertechnetat-Bilder dann von den Tc-99m-Sestamibi-Bildern subtrahiert werden.
         
         
   8. Interpretation/Befundung
      
      Tl-201/Tc-99m-Szintigramme und Tc-99m/I-123-Szintigramme sollten visuell betrachtet werden und mittels Computersubtraktion und/oder schnell wechselnde Anzeige der Szintigramme (Cine-Mode) beurteilt werden. Pathologisches Nebenschilddrüsengewebe wird als ein Areal relativ erhöhter Intensität mit entweder Thallium oder Tc-99m-Sestamibi erscheinen. Die Computersubtraktion ist in den Fällen mit unklaren visuellen Befunden sinnvoll. Wenn Tc-99m-Sestamibi ohne I-123 oder Pertechnetat benutzt wird (d.h. ohne Computersubtraktion), werden die beiden Szintigramme (früh und spät) visuell beurteilt. Pathologisches Nebenschilddrüsengewebe erscheint üblicherweise als Areal erhöhter Intensität und sollte auf den Spätaufnahmen zunehmend prominent erscheinen. Einige Adenome weisen jedoch auch einen Wash-out der Substanz bis 2,5 h auf. Viele hyperplastische Nebenschilddrüsen zeigen einen schnellen Wash-out.
      
      
   9. Qualitätskontrolle
      
      Die Qualitätskontrolle an der Gammakamera variiert von Kamera zu Kamera. Wenn Doppelnuklidprotokolle benutzt werden, sollten räumlichen Auflösung und die jeweiligen Energiefenster periodisch überprüft werden. Weiterführende Angaben zur Qualitätskontrolle der Gammakamera siehe auch: Leitlinien allgemeine Aufnahmetechnik-Verfahren für die routinemäßige Qualitätskontrolle.
      
      
   10. Fehlerquellen
       
       
       1. Patientenbewegung
          
          
       2. Fehlregistration der Aufnahmen
          
          
       3. Adenome oder hyperplastische Nebenschilddrüsen <500 mg sind oft schwierig zu entdecken
          
          
       4. Ektope Adenome sind schwierig zu entdecken. Die gesamte Halsregion wie auch das obere und mittlere Mediastinum bis zum Herz sollten abgebildet werden
          
          
       5. Schilddrüsenläsionen, z.B. Adenome und Karzinome können ununterscheidbar von Nebenschilddrüsenadenomen sein.
          
          
       6. Nebenschilddrüsenkarzinome sind ebenfalls nicht unterscheidbar von Nebenschilddrüsenadenomen
          
          
       7. Kurz zuvor stattgehabte Applikation von Röntgenkontrastmitteln oder Schilddrüsenhormone (in den vorherigen 3 - 4 Wochen) können mit dem I-123- und Pertechnetatszintigramm interferieren und können daher die Subtraktionstechnik erschweren. Bei Zwei-Phasen-Sestamibiszintigrammen taucht dieses Problem nicht auf.
          
          
5. Haftungsausschluß
   
   Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin gibt in Textform geprüfte Leitlinien heraus, um eine kosteneffektive Nutzung von qualitativ hochwertigen nuklearmedizinischen Verfahren zu unterstützen. Diese allgemeinen Empfehlungen dürfen nicht bei allen Patienten und nicht unter allen Umständen angewendet werden. Die Leitlinien enthalten nicht notwendigerweise alle angemessenen Verfahren oder schließen andere Verfahren aus, die mit Bedacht zu denselben Ergebnissen führen können. Das Patientenspektrum in einem spezialisierten Zentrum mag durchaus vom Patientenspektrum in einer mehr allgemeinen Praxis verschieden sein. Die Angemessenheit eines Vorgehens hängt teilweise von der Prävalenz der Erkrankung in der Patientenpopulation ab. Zusätzlich mögen die verfügbaren Ressourcen für die Patientenbetreuung von einer medizinischen Einrichtung zur anderen erheblich variieren. Aus diesen Gründen dürfen Leitlinien nicht strikt angewendet werden. Der Fortschritt in der Medizin geschieht rasch. Das Erscheinungsdatum einer Leitlinie sollte daher immer bei der Beurteilung seiner aktuellen Anwendung berücksichtigt werden.
   
   
6. Offene Fragen
   
   Es scheint sich in der Literatur ein Konsens dahingehend zu entwickeln, daß die Tc-99m-Sestamibi-Szintigraphie sensitiver ist als die Tl-201-Szintigraphie. Es gibt noch keinen Konsens bezüglich Zweiphasen- versus Subtraktionstechnik.

Literatur

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